Control de hemorragia y circulación shock

Control de hemorragia y circulación shock

1. Generalidades

   • Objetivo
     • Mantener una perfusión tisular adecuada
   • El diagnóstico de shock está basado en el reconocimiento clínico de la presencia de una oxigenación y perfusión tisular inadecuada
     • El primer paso en el manejo inicial del shock es reconocer su presencia.
   • Principio de Fick
     • Componentes para oxigenar la célula
       • Captación de O2 por g.r. a nivel pulmonar
       • Distribución de los g.r. a las células tisulares.
       • Descarga de O2 a las células tisulares
       • Suficiente número de g.r.
   • Volemia
     • Adulto: 7% del peso corporal
     • Niño: 8% del peso corporal
   • ¿Qué es el shock?
     • El shock es una anormalidad del sistema circulatorio que resulta en una perfusión de órganos y oxigenación tisular inadecuadas.
   • Sensibilidad a la isquemia
     • Cerebro, corazón y pulmones.
       • 4 a 6 min,
     • Riñones, hígado, tracto gastrointestinal.
       • 45 a 90 min.
     • Músculo, hueso y piel.
       • 4 a 6 hrs.
     • ISQUEMIA
       • Disminución del aporte sanguíneo.

2. Datos clínicos

   • Color de piel.
   • Temperatura.
   • Humedad de la piel.
   • Presión de pulso.
   • Frecuencia cardiaca
     • Pulso
     • Oxímetro
   • Llenado capilar
   • Frecuencia respiratoria
     • Con "B" controlado
   • Gasto urinario
   • Presión arterial

3. Manejo del shock

   • ¿Está el paciente en shock?
     • Pálido
       • Color de piel.
       • Esfínteres capilares de la piel se cerraron.
     • Piel fría, diaforética
       • Calor producido por la perfusión de tejidos.
       • Piel menos perfundida.
     • Disminución de la presión del pulso
       • Diferencia entre sístole y diástole
     • Taquicardia
       • FC rápida por perfusión
     • Tiempo de llenado capilar alargado
       • 2 SEG REGIÓN HIPOTENAR
       • 4 SEG PIE
     • Taquipnea, respiraciones superficiales.
     • Gasto urinario disminuido
       • Sonda en vejiga (pre hospitalario no se coloca)
     • Hipotensión
       • Buscar presión filiforme
   • ¿Cuál es la causa del shock?
     • Corazón: bomba funcionante
     • Sangre y plasma: volemia adecuada
     • Pulmón intacto: buen intercambio
       • O2 --> CO2
     • Sistema vascular intacto.
     • HIPOVOLÉMICO
       • Pérdida de sangre
       • Pérdida de líquidos
     • NO HEMORRÁGICO
       • Neumotórax a tensión
       • Tamponamiento cardiaco
       • Shock
         • Cardiogénico
         • Neurogénico
         • Séptico
     • PULMÓN
       • Intercambio gaseoso inadecuado
         • Obstrucción de V.A.
         • Inhalación por gas
         • Neumotórax a tensión
         • Neumotórax abierto
     • PÉRDIDA DE LA INTEGRIDAD VASCULAR
       • Ruptura vascular: hipovolemia por hemorragia
       • Vasodilatación: shock neurogénico, psicogénico, vagal, anafiláctico, séptico
       • Obstrucción vascular: embolia pulmonar, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión.
     • En la gran mayoría de pacientes traumatizados el shock se debe a la pérdida de sangre.
     • Cuatro clases de hemorragias
       • GRADO 1
         • No palidez
         • Piel fría y sin sudoración
         • Llenado capilar normal
         • Presión del pulso normal
         • Ligeramente ansioso
         • FC <100 / min
         • Respiraciones 14-20 / min
         • Gasto urinario 30 ml/hora
         • Presión arterial normal
         • Perdida vol sanguíneo 15%
         • Cristaloides
       • GRADO 2
         • Pálido
         • Piel fría y sudorosa
         • Pulso rápido
         • Presión del pulso normal
         • Llenado capilar ligeramente retardado
         • Ansioso
         • FC >100/min
         • Presión del pulso disminuida
         • Respiraciones 20-30 /min
         • Gasto urinario 20-30 / hora
         • Presión arterial normal
         • Cristaloides
         • Pérdida vol sanguíneo 15-30 %
       • GRADO 3
         • Pálido
         • Frío y sudoroso
         • Pulso rápido
         • Presión del pulso disminuida
         • Llenado capilar retardado
         • Confuso, ansioso
         • Presión arterial disminuida
         • FC >120 / min
         • Respiraciones 30-40 / min
         • Gasto urinario 5-15 ml/hr
         • Presión del pulso disminuida
         • Cristaloides, componentes sanguíneos, control definitivo del sangrado
         • Pérdida vol sanguíneo 30-40 %
       • GRADO 4
         • Pálido
         • Piel fría y sudorosa
         • Pulso rápido y apenas perceptible
         • Presión del pulso muy baja
         • Confuso, letárgico
         • FC >140 /min
         • Presión del pulso disminuida
         • Respiraciones >35 /min
         • Sin gasto urinario
         • Hipotensión
         • Componentes sanguíneos, control definitivo del sangrado
         • Pérdida vol sanguíneo >40%
   • ¿Qué puedo hacer acerca del shock?
     • PARAR EL SANGRADO
       • EXTERNO
         • Se ve el sangrado
       • INTERNO
         • Cavidad abdominal
           • Rompimiento de vísceras por mecanismo de cizallamiento o compresión
         • Pelvis
           • Sangrado masivo
           • Región pelvica
             • Articulación sacroileaca y sínfisis del pubis
               • Unión con tres huesos: forman anillo pélvico
             • Órganos
               • Uréter
               • Vejiga
               • Uretra
               • Útero
             • Clasificación
               • Young and bourges
                 • Basada en el mecanismo del trauma
                 • Compresión
                   • Lateral
                     • Se puede romper donde sea
                   • Anteroposterior
                     • Se puede abrir la pelvis
                 • Se siente crepitación
                 • Equimosis
                   • Periné
                   • Escroto
           • FAJA PELVICA
             • Generalidades
               • Estrategia temporal
               • Disminuye sangrado
               • Mayor necesidad de transfusiones / C CAMP
                 • C CAMP
                   • Rápida instalación
                   • 5 minutos
                   • Baja probabilidad de complicaciones
                   • Adecuada estabilización de pelvis
                   • Disminuye 10 - 20% de sangrado
                   • No requiere fluoroscopia
                   • ARCO EN C
                     • Clavos a través de la piel hasta extremos y se cierra
                 • Fijador externo
                   • Reduce desplazamiento de la fx
                   • Aplicación 15-20 min
                   • Disminuye el vol pélvico
                   • Formación y estabilización del coágulo
                   • NO estabilización posterior
                   • Requiere fluoroscopio
               • Menor técnica
               • Mínimas complicaciones
               • Uso pre hospitalario
               • VOL. PELVICO
                 • Reducción vol. pelvico
                   • Aumenta presión de hematoma y deja de sangrar
                   • Se puede hacer la faja pélvica con una sábana
                 • Cavidad en forma de cono truncado invertido que tiene cierto volumen.
                   • Hemorragia.
                     • Sangre se acumula hasta cierta cantidad.
                     • Presión del hematoma iguala la presión de la sangre.
                     • Si se rompe la pelvis el vol. del hematoma es mayor.
                       • Aplicación de una presión mayor a la de la presión sistólica.
             • Se usa a la altura de los trocanteres del fémur
             • Se cierra el volumen pélvico
         • Fémur
           • Se observa si está roto
     • SE DEBE HACER PRESIÓN DIRECTA
       • Para prácticamente todos los sangrados.
     • Reanimación con líquidos
     • Accesos vasculares
     • Tipo
     • Volumen
     • Balanceado
     • Monitorizar respuesta
     • Prevenir hipotermia
     • ¿Cómo localizo el sangrado?
       • EPIDEMIOLOGÍA
         • Compromiso por trauma de alta energía
           • Entre el 10 y 60% de pacientes con fx de pelvis fallecen y la hemorragia es causa de mortalidad de 60% de casos
           • 40% de los pacientes con fractura de pelvis pueden estar asociados a lesión pelvica vascular
             • 10% arterial
             • 90% venosa
           • Lesiones esqueléticas 3%
           • Mayor mortalidad del politraumatizado
           • Abiertas: mortalidad 45%
           • Accidentes de tránsito (45-60%)
       • Rx AP de pelvis
       • FAST/LPD
       • RX de tórax
       • Anexos diagnósticos de la revisión primaria
       • Exámen físico
     • REANIMACIÓN BALANCEADA
       • Aceptar una presión arterial levemente inferior a la normal
       • Concentrado de glóbulos rojos, plasma fresco congelado, plaquetas
       • No son sustitutos del control quirúrgico definitivo del sangrado
       • Paciente pierde sangre, necesita transfusión de sangre
         • Mientras se consigue la sangre, aplicar cristaloides
       • Aplicación
         • Venas basílica o cefálica
           • Pliegues de los codos
           • Dos accesos de los codos
           • Catéter corto y grueso
             • Número 14 - 16
         • Volumen y balanceo
           • Aplicar de medio a un litro dependiendo la hemorragia
             • Observar respuesta del paciente
             • Pálido, diaforético, frío, etc (mejoran signos)
           • NO trauma craneoencefálico
             • Presión sistólica de 90
         • Hipotermia agrava el shock
     • ¿Cuál es la respuesta del paciente?
       • Identificar mejoría de función de órganos
         • PIEL
           • Tibia
           • Llenado capilar
         • RENAL
           • Aumento del gasto urinario
         • Signos vitales
         • SNC
           • Mejoría del nivel de conciencia
       • Relacionada con el volumen o persistencia de la hemorragia
         • Respuesta rápida
         • Respuesta transitoria
         • Respuesta lenta
     • Consideraciones especiales
       • Factores del paciente
         • Edad avanzada
         • Atletas
         • Embarazo
         • Medicamentos
         • Marcapasos
       • Complicaciones del shock y del manejo del shock
         • Peligros latentes
           • Hipotermia
           • Coagulopatía temprana
           • Acidosis