Erros de medicação

Erros de medicação

1. Definições

   • Evento adverso relacionados a medicamento
     • Qualquer injúria ou dano, advindo de medicamentos, provocados pelo uso ou falta do uso quando necessário; Abrange reações adversas ao medicamento e erros de medicação
   • Reação adversa a medicamento (Não evitável)
     • Qualquer resposta nociva ou indesejada ao medicamento, que ocorre na dose normalmente usada para profilaxia, diagnóstico ou tratamento ou tratamento de doença, ou para modificação de função fisiológica, mas não devido a um erro de medicação
   • Erros de medicação
     • Qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamento, podendo lesar ou não o paciente; Não importando se o medicamento está sobre posse do profissional da saúde, paciente ou consumidor
     • O erro pode estar relacionado à prática profissional, produtos usados na área de saúde, procedimentos, problemas de comunicação, incluindo prescrição, rótulos, embalagens, nomes, preparação, dispensação, distribuição, administração, educação, monitoramento e uso de medicamentos

2. Condulta

   • Abordagem pessoal (punitiva)
     • Aplicação de medidas disciplinares, por parte dos sistemas de saúde, como reprimendas orais ou escritas, suspensões, punições e até demissão (Conduta antiga)
   • Abordagem sistemática
     • Necessidade de estudo e identificação das causas que proporcionaram o erro, em todos os seus detalhes, de forma a propor medidas preventivas ou que contornem a situação (Conduta atual)
       • Ex: Fornecimento de treinamento, cursos simulatórios, palestras e materiais teóricos

3. Teoria do queijo suíço adaptada (James Reason)

   • Os erros de medicação são representados por uma trajetória constante, na qual perpassa os orifícios alinhados de várias fatias do queijo suíço (sendo essas representativas das falhas envolvendo profissionais, processos e estruturas)

4. Classificação

   • Quanto a gravidade (NCCMERP)
     • Sem dano ao paciente
       • B (Erro ocorrido, mas não atinge o paciente)
       • C (Erro ocorrido, atinge o paciente mas não causa dano)
       • D (Erro ocorrido, atinge o paciente e necessita de monitoramento para confirmação de dano e/ou necessita de intervenção)
     • Com dano ao paciente
       • E (Erro ocorrido que pode ter contribuído ou resultado em dano temporário ao paciente e requer intervenção)
       • F (Erro ocorrido que pode ter contribuído ou resultado em dano temporário ao paciente e requer hospitalização inicial ou prolongada)
       • G (Erro ocorrido que pode ter contribuído ou resultado em dano permanente ao paciente )
       • H (Erro ocorrido que requer intervenção para a recuperação do paciente)
       • I (Erro ocorrido que pode ter contribuído ou resultado na morte do paciente)
       • Medicamentos potencialmente perigosos capazes de causas danos ao paciente
     • Sem erro (Neer Miss)
       • A (Circunstâncias ou acontecimentos susceptíveis de originar um erro)
   • Quanto as causas
     • Problemas de interpretação de prescrições
     • Confusão do nome/sobrenome dos pacientes
     • Confusão dos nomes dos medicamentos
     • Problemas de rotulagem/embalagem/design
     • Dispensa/preparação/equipamento de administração e problemas com o dispositivo
     • Fatores Humanos

5. Referências

   • ANACLETO, T. et al. Erros de Medicação. Encarte Farmácia Hospitalar. São Paulo: Pharmacia Brasileira. Jan./Fev. 2010. p.1-24. Disponível em:<https://www.cff.org.br/sistemas/geral/revista/pdf/124/encarte_farmaciahospitalar.pdf> Acesso em: 27 de Fev. 2021.
   • NCCMERP. NCC MERP Taxonomy of Medication Errors. 1998. Disponível em:<https://www.nccmerp.org/taxonomy-medication-errors-now-available>. Acesso em: 27 de Fev. 2021.
   • OTERO LÓPEZ, M. J. et al. Actualización de laclasificación de errores de medicación del grupoRuiz-Jarabo 2000. Farmacia Hospitalaria, v. 32, n. 1, p. 38-52, 2008. Disponível em:<http://www.ismp-espana.org/ficheros/Fichero24.pdf>. Acesso em:Acesso em: 27 de Fev. 2021.

6. Tipos

   • Participação do farmacêutico
     • Erros relacionados a transcrição e interpretação de prescrições
       • Chances maiores em sistemas de distribuição coletivo ou individualizados e menores em sistemas de dose unitário informatizados
     • Etapas pertinentes ao ciclo assistencial farmacêutico (Seleção, aquisição, distribuição, dispensação e monitorização)
       • Dispensação
         • Erros de rotulagem
           • Ex: nome do paciente errado, nome do medicamento errado, concentração errada do medicamento, forma farmacêutica errada, quantidade errada, data errada, orientações erradas relacionadas ao uso ou armazenamento
         • Erros de conteúdo
           • Medicamento errado
           • Medicamento dispensado com a forma farmacêutica errada
           • Dose errada, omissão da dose ou medicamento
           • Medicamento dispensado com desvio de qualidade (erro de preparo, manipulação ou acondicionamento)
         • Erros de Registro
           • Ausência ou registro incorreto da dispensação de medicamentos controlados, falta de data na prescrição, falta de assinatura do prescritor ou do dispensador

7. Medidas preventivas

   • Adoção de protocolos e padronização da comunicação sobre os tratamentos (adoção de normas de prescrição, com recomendações específicas para se evitar o uso de abreviaturas e prescrições ambíguas, reforço da comunicação da equipe multiprofissional, padronização e revisão constante da padronização, considerando princípio ativo e dose)
   • Sensibilização dos profissionais da saúde e adoção da cultura sistemática em prol da punitiva
   • Melhora do acesso à informação (Investimento no treinamento dos profissionais de saúde, fornecimento de informações técnicas sobre os medicamentos e orientação dos pacientes)
   • Utilização de ferramentas tecnológicas, informatizadas e procedimentos de dupla conferência (Ex: prescrição eletrônica, alertas, conferência por leitura de código de barras)
   • Estabelecimento de um órgão ou conselho hospitalar responsável, associado com a monitorização dos casos , implementação de medidas e avaliação das mesmas
   • Sensibilização dos profissionais quanto ao registro dos casos e sua importância (considerando os benefícios da ação, simplicidade, clareza e não depreciação das relações profissionais)

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