INFECCIONES DEL SNC

INFECCIONES DEL SNC

1. MENINGITIS BACTERIANA

   • Gérmenes más frecuentes
     • Neisseria meningitidis
     • Streptococo pneumoniae
     • BGN
     • Listeria monocytogenes
       • Inmunodeprimidos, alcohólicos, ancianos
         • Es la segunda en mortalidad (15-30%)
           • Romboencefalitis (protuberanciaa + bulbo)
   • inflamación aguda de las meninges y espacio subaracnoideo causado por bacterias
   • ETIOLOGÍA
     • Recién nacidos
       • streptococo agalactiae
       • BGN
       • Listeria monocytogenes
       • Estafilococo
     • Niños >3 meses, adolescentes, adultos
       • Meningococo <20 años
       • Neumococo >20 años
     • Ancianos
       • Streptocco agalactiae
       • Listeria monocitogenes
   • CLÍNICA
     • Cefalea intensa
     • Fiebre
     • Complicaciones agudas
       • Deterioro del nivel de conciencia
       • Paresia del VI par craneal
       • Crisis convulsivas
       • Ictus por vasculitis, vasoespasmo, oclusión venosa
       • Necrosis neuronal
     • Exploración física
       • Signos de irritación meningea
         • Rigidez de nuca
         • Signo de Brudzinski
           • flexión de las piernas al flexionar la nuca
         • Signo de kerning
           • En decúbito supino y con la cadera flexionada a 90° no puede extender la rodilla
       • Rash petequial (meningococo)
     • Postración, confusión, estupor o coma
     • NEONATOS E INFANTES
       • No específicos
     • NIÑOS
       • fiebre, dolor cefalea intensa, letargia, irritabilidad, confusión, fotofobia, N-V, rigidez de nuca, dolor de espalda, convulsiones
     • Adultos
       • cefalea, rigidez de nuca, fiebre, estado metal alterado
     • >65 años
       • presentación puede ser atípica
         • complicaciones renales o pulmonares
   • DIAGNÓSTICO
     • Punción lumbar
       • LCR turbio
         • iniciar tto inmediato
       • tinción gram
         • 80-90% si no hubo antibioterapia previa
       • AG de meningococo, neumococo y haemophilus en LCR
         • Contrainmunoelectroforesis
       • Apariencia
         • Turbia dependiendo de la concentración de células blancas, bacteria, proteínas
       • Conteo de GB
         • 1000-3000 células/mm3
           • Hasta 10 es normal
         • 80-90% PMN
       • Glucosa <25-40 mg/dl
       • Proteinas > 100 mg/dl
       • Cultivo positivo <75%
   • TRATAMIENTO
     • Ante una meningitis de íquido purulento
       • tratamiento antimicrobiano empírico urgente
     • no se requiere punciones lumbares repetidas para seguir la respuesta al tratamiento
   • EPIDEMIOLOGÍA
     • Todo el mundo
     • todas las edades
     • 2013: 16 millones de casos

2. MENINGITIS TUBERCULOSA

   • Manifestación más común de la TB del SNC, ocurre más frecuentemente en niños <1 año
     • al momento de presentación 75% tienen TB pulmonar activa
       • Foco de RICH
       • Diseminación hematógena
   • MANIFESTACIONES CLÍNICAS
     • Inicio abrupto o insidioso
       • Fiebre, vómitos, apatía
       • Afectación meningea basilar
         • Compromiso de VI, VII, II
       • cefalea, compromiso de conciencia, signos de irritación meningea, hiponatremia
     • COMPLICACIONES
       • Hidrocefalia
         • prot en LCE > 500 mg/dl
           • Bloqueo subaracnoideo
     • Presentación subagus >7d
   • DIAGNÓSTICO
     • IMÁGENES
       • TRIADA
         • realce meningeo basilar
         • Infartos supratentoriales
         • Hidrocefalia
     • LCE
       • Principal herramienta de laboratorio
         • realizar seguimiento para establecer respuesta a la terapia
       • ADA > 7 UI
         • Relación ADA2/ADA total > 0,8
     • Baciloscopia
       • BAAR en LCE
         • Resulta muy variable, baja sensibilidad
           • requiere 10 000 mo/ml
     • Cultivos
       • Loweinstein jensen
         • 3-8 semanas
       • Middellbrook
       • Medios líquidos
         • 3 semanas
       • MODS
         • 6 días
         • rápido sensible, barato. Entrega infoormación sobre susceptibilidad
   • TRATAMIENTO
     • Debe empezarse tto empírico ante sospecha sin esperar confirmación
       • Isoniacida y pirazinamida tienen la mejor penetrancia en el espacio subaracnoideo
     • Pacientes con coinfección VIH
       • iniciar TARV sin considerar CD4
       • Tto TB debe iniciarse primero, seguido de TARV en las 8 primeras semanas
       • Pacientes con CD4<50 iniciar TARV en la primeras 2 semanas de inicio del tto TB

3. INFECCIONES VIRALES

   • ENCEFALITIS HERPÉTICA
     • CLÍNICA
       • Síntomas de meningitis aguda (+)
       • Síntomas de encefalitis: disminución de nivel de conciencia, confusión mental, crisis epilépticas, signos focales cerebrales
     • LOCALIZACIÓN
       • LÓBULOS TEMPORALES Y REGIÓN BASAL DE LOS LÓBULOS FRONTALES
     • ETIOLOGÍA
       • >casos Herpes virus tipo I
         • Produce herpes recurrente labial
       • Herpes virus tipo 2
         • Periodo neonatal
       • Varicela zoster o VVH6 o VVH7
     • DIAGNÓSTICO
       • LCR
         • Pleocitosis linfocitaria
         • Puede haber hematíaes
         • Proteinorraquia normal o ligeramente elevada
         • Glucorraquia normal
       • EEG
         • ondas agudas periódicas sobre el lóbulo temporal
       • TAC
         • POCO SENSIBLE
       • RM
         • aumenta señal en T2 y flair en regiones orbitofrontales, gyrus angularis y regiones temporales
         • captación de contraste, transformación hemorrágica inttralesional
       • PCR
         • Dx de elección
     • TRATAMIENTO
       • Aciclovir 30 mg/kg/d iv 3 dosis x 3 semanas
     • PRONÓSTICO
       • Secuela más fcte
         • Alteración de la conducta y la memoria
       • Fallecimiento 15%
       • 15% se recupera totalmente
   • ENCEFALITIS CRÓNICAS POR IVRUS NO CONVENCIONALES
     • LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA (LEMP)
       • Etiología
         • Poliomavirus humano del grupo papovirus (Virus JC)
           • tiene trofismo por los oligodendrocitos
           • La enfermedad se acompaña por trastornos de la inmunidad mediada por células
           • SIDA: causa predisponente más frecuente
       • CLÍNICA
         • Afectación supra e infratentorial y medular
         • Clínica neurológica multifocal y progresiva
         • No hay alteración de la conciencia
         • 3-6 meses hasta fallecimiento
         • Alteraciones cognitivas y síntomas visuales; paresia piramidal, trastornos sensitivos, crisis convulsivas; moviminetos extrapiramidales y síntomas cerebelosos
       • NEUROIMAGEN
         • TAC
           • lesiones hipodensas en sustancia blanca sin efecto de masa, sin captación de contraste ni edema perilesional
         • RMN
           • lesiones hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 y FLAIR
       • DIAGNÓSTICO
         • LCR normal o leve aumento de proteínas
         • Dx: encontrar PCR en LCR (+) para el ADN del virus JC, asociada a lesiones típocas en la RM y en un contexto clínico compatible
       • TRATAMIENTO
         • TARGA
   • Infecciosas o post infecciosas

4. NEUROSÍFILIS

   • Formas
     • Asintomática
       • LCR patológico
     • Meningovascular
       • 4-10 años tras contagio
       • Ictus por vasculitis, pupilas de Argyll Robertson
       • LCR: bandas oligoclonales
     • Parálisis cerebral progresiva
       • 8-25 años
       • Demencia o trastorno psiquiátrico. Síntomas conductuales notables que preceden al deterioro cognitivo. 50% pupilas de Argyll Robertson
     • Tabes dorsal
       • Tabes dorsal (10-30) años tras contagio
       • El primer síntoma son los dolores lancinantes en piernas y a veces viscerales
       • Afectación de cordones medulares posteriores: alteración de la sensibilidad vibratoria y posicional. Romberg positivo. Ataxia de la marcha. Arreflexia en mmii
     • Sífilis meníngea
       • 3-18 meses tras contagio
       • Meningoencefalitis
       • LCR patológico
   • Estudio de LCR
     • Obligado en todo pte con VDRL FTA (+) en sangre y ante sospecha de neurosífilis
       • VDRL (-) no descarta el dx, FTA (-) descarta el dx, FTA (+) no es prueba definitiva
     • Aumento de células y proteínas, glucorraquia normal
   • CRITERIOS DX
     • Prueba treponémica en suero
     • VDRL (+) en LCR (>5-10 mononucleares/mm3)
     • Proteínas > 40-199 mg/dl (solo 30-40%)

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