ALGORITMO DE PACIENTE CON FÍSTULA ANORRECTAL

ALGORITMO DE PACIENTE CON FÍSTULA ANORRECTAL

1. 1) EVALUACIÓN PREOPERATORIA

   • Visita inicial
     • Encuentro con el paciente en el consultorio del cirujano o en la sala de emergencias
       • Historia clínica
         • Examen físico (tacto rectal) y anoscopía (o proctoscopía)
           • Identificar las aberturas internas y externas del trayecto fistuloso
         • Imágenes
           • Solo para fístulas complejas
             • Fistulografía
             • "Endosonografía"
             • TAC o RM
         • Anamnesis
         • Exámenes de laboratorio
           • Hemograma, glucosa, creatinina
   • Consentimiento informado
     • Riesgos postoperatorios: incontinencia fecal y recurrencias
   • Planificación quirúrgica
     • Selección del procedimiento
       • Simples
         • Fistulotomía primaria
       • Complejas
         • Set de drenaje
   • Riesgo quirúrgico
     • EKG, índice de Goldman, ASA (ASA II), clasificación de anemia

2. 2) PREPARACIÓN PERIOPERATORIA

   • Preparación preoperatoria
     • Dieta de líquidos claros durante 24 horas antes de la cirugía
     • 2 enemas la mañana de la cirugía
     • Suspender medicamentos que pueden prolongar el sangrado -> AINES, aspirina
   • Preparación intraoperatoria
     • Antibióticos
       • Antibióticos de amplio espectro vía IV antes del inicio del procedimiento
     • Anestesia
       • General o locorregional -> Bupivacaína al 0,25%
     • Posición
       • Litotomía: abertura externa posterior
       • Prona en navaja: aberturas externas anteriores, enfermedad de Crohn y obesidad mórbida
     • Examen anal
       • Palpación del canal anal, el tracto de la fístula y las estructuras circundantes
     • Identificación abertura interna
       • Diluir peróxido de hidrógeno o povidona yodada -> se infunde a través de un angiocatéter
     • Medir glicemias capilares en forma horaria
       • Si es necesario -> Insulina cristalina 0,05- 0,1 U/kg/ cada 4 horas o infusión endovenosa

3. 3) MANEJO TRANSOPERATORIO

   • Fístula simple
     • Fistulotomía
   • Fístulas complejas
     • Setón de drenaje
       • Esperar >6 semanas
         • Fístula transesfinteriana
           • ¿Hay una abertura interna distal a la línea dentada o el paciente tiene incontinencia preexistente?
             • Sí
               • LIFT
             • No
               • Colgajos de avance o LIFT
         • Fístula supraesfinteriana
           • Colgajos de avance
         • Fístula extraesfinteriana
           • Derivación fecal o proctectomía
         • Fístula en herradura
           • Procedimiento de Hanley modificado o colgajos de avance

4. 4) MANEJO POSTOPERATORIO

   • Alta médica
     • Mismo día del procedimiento
   • Manejo del dolor
     • AINES u opiodes
   • Actividad
     • ●Actividad según lo tolerado. ●No levantar más de 20 libras durante 2 semanas, ni hacer hacer ejercicio extenuante durante 2 semanas
   • Dieta
     • ●Consumir dieta rica en fibra -> fibra dietética 2 o 3 veces al día. ●Beber 2 litros de agua o una bebida equilibrada con electrolitos al día.
   • Higiene
     • ●Remojar la abertura anal en un baño de asiento con agua tibia durante 15 minutos, 3 veces al día y después de cada evacuación intestinal. ●Usar almohadillas de algodón o toallitas húmedas en lugar de papel higiénico.
   • Manejo intestinal
     • ●Tomar 2 cucharadas de aceite mineral durante las primeras cinco noches ●Si no defeca durante 72 horas tomar 1 cucharada de leche de magnesia cada 4 a 6 horas hasta que se alivie
   • Seguimiento
     • Anoscopia a los 3 y 6 meses después del procedimiento

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