Prontuário médico

Prontuário médico

1. Tipos

   • Físico
     • Guarda de mínimo 20 anos
   • Eletrônico
     • Vitalício

2. Acesso

   • Restritvo
     • Após autorização do paciente por escrito
       • Família
       • Pesquisas clínicas
   • Irrestrito
     • Corpo médico
     • Hospital
       • posse
         • Detém documento original
         • Preencher e armazenar
     • Paciente ou responsável legal
       • Proprietário
         • Detém cópia oficial

3. Finalidade

   • Armazenar informações
     • Serviços prestados
     • Anamnese
       • Hábitos de vida
       • História de doença atual (HDA)
       • Queixa Principal
       • Identificação
       • Condições socioeconômicas e culturais
       • Interrogatório sintomatológico
       • Antecedentes pessoais e familiares
       • Exame físico
     • Dados pessoais
   • Possibilitar atendimento qualificado

4. Falhas que devem ser evitadas

   • Preenchimento adequado
     • dados incompletos
     • evolução clínica não atualizada
     • ausência de identificação do profissional
       • Número do CRM
       • Assinatura
     • Preenchimento não relatados
   • Informações incompreensíves
     • Uso de siglas
     • Letra ilegível
   • Ausência de CID ( Código internacional de doenças)
   • Rasuras
     • Uso de corretor líquido
     • Riscar
     • Anotações que não se referem ao paciente

5. Responsabilidade médica

   • Seguir o código de ética
     • Assistência
     • Sigilo
     • Conduta médica
     • Preenchimento correto
     • Usos de termos tecnicos

6. Formulários de triagem

   • Mastologia
     • Local da lesão do seio
   • oftamologia
     • Local da lesão no olho
   • Pediatria
     • Gráficos de crescimento
     • Comportamento em atividades multiplicas
   • Psiquiatra
     • Aspectos da história psiquiátrica e antecedentes neurológicos
     • Ginecologia
       • Investigação da história ginecológica, menstrual e obstétrica
   • Telemedicina
     • Atendimento online
     • Avaliação da lesão por foto e vídeo

7. Constituintes

   • Dado do paciente e acompanhante
   • Número da matrícula
   • Data e hora
   • Histórico pessoal
   • Antecedentes familiares psiquiátricos
   • Parecer de equipe
   • Plano terapêtico

8. Penalidades que podem ser impostas ao médico

   • Publicação no jornal oficial do CFM
   • Multa
   • Suspensão
   • Cassação de registro

9. Importância

   • Administrativa
     • Detalhamento de consumos
   • Legal
   • Financeiro