Prontuário

Prontuário

1. Tipos

   • Eletrônico
   • Papel

2. Formulário de triagem

   • A adequação de se faz ao prontuário a cada área específica, onde cada prontuário possua uma determinada peculiaridade, exemplo oftalmologia, possui um olho para marcar o local exato da lesão.

3. Posse do prontuário

   • Instituição a qual o paciente é assistido, sendo do local a total responsabilidade e dever da guarda de tais documentos.

4. Finalidade

   • Reunir documentos padronizados de registros de todas as informações produzidas pela equipe de saúde sobre o paciente, tais como: anamnese e exame clínico, entre outros.

5. Proprietário

   • Os dados contidos no prontuário médico são do paciente, em qualquer meio de armazenamento.

6. Importância

   • É o principal documento que orienta médicos e outros profissionais na prestação de cuidado a saúde

7. Condições de acesso

   • Somente o paciente pode ter acesso a essa informação ou em raras excessões de saúde pública coletiva.

8. Responsabilidades do médico

   • Dever de elaborar um prontuário, ficha clínica ou documento equivalente. Tendo a obrigação de zelar pelo respeito ao segredo profissional, salvo justa causa, dever legal ou autorização do paciente.

9. Constituintes

   • Ficha clínica: dados de identificação do paciente, anamnese, exame físico, resultado de exames, hiptese diagnosticas, diagnostico definitivo, tratamento realizado,evolução diária, procedimentos realizados.
   • Documentos complementares: exames clínicos

10. Falhas de construção

    • Dados incompletos,letra inelegível e rasuras.
      • Dificultam as avaliações nas consultas subsequentes.
    • Anamnese e exame fisicos mal conduzidos.

11. Descarte

    • Devem ser mantidos nas intituições por no minimo 20 anos no caso de documento de papel
    • Os prontuários digitalizados ou microfilmados, deve ser armazenado por 20 anos de acordo com a lei 13.787/2018

12. Penalidade

    • inviolabilidade de segredo
      • artigo 153/CP: detenção de 1 a 6 meses ou multa.
      • Artigo 154/CP: detenção de 3 meses a 1 ano ou multa.