Controle de Placa

Controle de Placa

1. Placa bacteriana: Conglomerado de microrganismos que se encontram adsorvidos aos tecidos moles e duros da cavidade bucal, inseridos em uma matriz contendo polissacarídeos, exopolissacarídeos e componentes salivares.

   • Biofilme: 2000. "Comunidade microbiana que se desenvolve nas superfícies de tecidos moles e duros da boca, compreendendo bactérias vivas, mortas e seus produtos extracelulares, em conjunto com compostos derivados do hospedeiro, principalmente, da saliva.”
     • Micróbios com mecanismos interdependentes de autorregularão, nutrição e comunicação, a ponto de manterem um sinergismo que vai ao encontro da sua subsistência.
       • Alterou a forma de entender a etiologia das doenças e o tratamento (periodontais).
         • controle do biofilme supragengival como capaz de exercer importante ação modulatória no ambiente subgengival por diversos mecanismos biológicos, alguns destes, inclusive, ainda não totalmente esclarecidos
     • Heterogêneo e multiespécies. Naturalmente encontrado na superfície dos dentes. Defesas do hospedeiro – resistência à colonização por patógenos. Pode se acumular além dos níveis compatíveis com a saúde - cárie dentária e doenças periodontais.
       • Como não é possível eliminar o biofilme que se forma nos dentes - controlá-lo ou ter um "bom" biofilme.
   • placa específica
     • doença resulta apenas da placa patogênica e sua patogenicidade depende da presença ou aumento de microrganismos específicos
       • visão da doença sendo causada por patógenos específicos
   • placa não-específica
     • doença resulta da elaboração de produtos nocivos por toda flora bacteriana
       • visão que toda massa biológica (bacteriana) estava relacionada à destruição periodontal
   • Hipótese da placa ecológica a doença é o resultado de uma mudança no equilíbrio da microbiota residente a partir de uma alteração nas condições ambientais locais. Os micro-organismos associados a doenças também podem estar em locais saudáveis (baixos níveis)

2. Como não é possível eliminar o biofilme que se forma nos dentes - controlá-lo ou ter um "bom" biofilme.

   • índices
     • diversos
       • IHOS
         • Silness e Löe
           • Turesky et al
             • O'Leary et al
               • PASS
   • Evidenciador
     • azul de metileno
     • Fluoresceína
     • fucsina básica, azul toluidina, azul brilhante, verde malaquita, verde metilo, vermelho neutro, azul de metileno e eosina.
     • Simpson: verificação da placa sem o uso de corantes - difícil, mesmo para olhos treinados.
   • Métodos mecânicos
     • Escovação
       • Elétrica
         • indicada para indivíduos não apresentam uma técnica apropriada ou destreza manual suficiente para gerar resultados clínicos satisfatórios
         • rotacional
           • a cabeça gira inteiramente em um círculo completo, movendo-se em uma direção
           • contra-rotacional
             • os tufos giram em direções diferentes
             • lado a lado
               • utilizam tecnologia sônica e, como o próprio nome diz, as cerdas apresentam movimentos de lado a lado
               • rotação oscilatória
                 • a cabeça oscila a partir de um ponto central, mas não gera um círculo completo
                 • Atualmente - escovas com tecnologia sônica e de rotação oscilatória (com ou sem pulsação) - mais utilizadas.
       • Manual
         • importância da técnica
       • escova
         • uma escova para ser funcional deve apresentar certos requisitos tais como cabo e cabeça no mesmo plano; cabeça pequena; cerdas com alturas uniformes, macias, com pontas polidas e arredondadas e distribuídas na versão multitufo.
           • deve ser funcional e eficiente na remoção do biofilme dental sem causar danos aos tecidos gengivais e sem provocar ranhuras nas superfícies dentárias.
             • No momento em que as cerdas vão perdendo sua flexibilidade, tornando-se divergentes, principalmente quando apresentam um padrão de rigidez “macia”, a escova torna-se ineficiente para a remoção do biofilme.
               • estimativa de 3 meses, mas pode variar.
                 • lavar e desinfeccionar antes e após cada uso.
                   • secar antes de guardar dentro do armário do banheiro, jamais deixá-la exposta ao meio ambiente ou acondicionada em estojos, pois são fontes de aparecimento e crescimento microbiano.
         • fios de naylon (1938)
     • higiene interedentária
       • Fio dental/fita
         • existe na forma encerada ou não, cilíndrica, achatada, em forma de fita, texturizada, complexa, embora não haja na literatura, resultados evidentes que uma ou outra forma apresente eficácia maior
           • quanto mais superfície de arraste apresente o fio/fita dental, melhor a ação higienizadora propiciada pelo mesmo (Pedrazzi et al., 2004)
     • A técnica empregada ou a qualidade do material dentário preventivo que se usa, o modo como o indivíduo higieniza seus dentes e tecidos moles bucais, notadamente vinculada à sua habilidade nata e ao grau de instrução de higiene oral recebidos, são fatores determinantes para a remoção do biofilme dentário.
   • Deve-se promover: ensino da higiene oral ao paciente, remoção máxima da placa bacteriana (biofilme dental), mineralizada ou não, por meio da escovação com o auxílio de um dentifrício.
   • Métodos químicos
     • anti-sépticos ou antimicrobianos
       • dentifrícios
         • enxaguatório
           • principais substâncias: agentes fenólicos combinados a óleos essenciais, triclosan, bisbiguanidas, compostos quaternários de amônia, agentes oxigenantes e o benzoato de sódio.
         • principal substância incorporada: triclosan

3. Cárie dentária

   • sacarose: carboidrato + cariogênico
     • outros métodos alternativos
       • Chicletes sem açúcar com CPPACP (complexo fosfopeptídeo-caseína e fosfato de cálcio amorfo)
       • Xilitol contido em gomas de mascar – regularmente - método preventivo - atividade microbicida Streptococcus mutans
   • Ao fermentar substâncias como os hidratos de carbono, as bactérias produzem ácidos que atacam o esmalte dos dentes, desmineralizando sua superfície.
     • metebolismo acidogênico
     • ocorre devido à união de quatro fatores que são o biofilme dental, dieta, saliva e a susceptibilidade do hospedeiro.
   • métodos reconhecidos de controle
     • Uso de Fluoretos
       • meios coletivos de uso de fluoretos
         • água de estabelecimento público
           • . A fluoretação das águas de abastecimento público é elemento essencial da estratégia de promoção da saúde, eixo norteador da Política Nacional de Saúde Bucal. . A fluoretação das águas de abastecimento público se fundamenta no fato, cientificamente comprovado, de que compostos de flúor, na forma sólida ou solução aquosa, podem ser adicionados às águas de abastecimento público, nas estações de tratamento ou poços de captação, previamente ao seu envio à rede de distribuição e, assim, agirem na prevenção da cárie dentária. . 
           • . Produtos mais frequentemente empregados no Brasil são o fluorsilicato de sódio e o ácido fluorsilícico. . Obrigatório desde 1974 no Brasil. . Indicação: toda a população.
           • dentifrícios
             • . Considerado um dos métodos mais racionais de prevenção das cáries, pois alia a remoção do biofilme dental à exposição constante ao flúor. . Apresenta uma ação benéfica na prevenção das cáries pois aumenta a concentração de flúor na saliva por cerca de 40 minutos após a escovação.  Em acréscimo, o F se retém na cavidade bucal por um período ainda maior de tempo por dois mecanismos. Nas superfícies dentais limpas pela escovação, o F reage com o dente, formando regularmente pequena quantidade de fluoreto de cálcio na superfície do esmalte-dentina. Nos residuais de placa não removidos pela escovação, o F se difunde e se deposita na forma de reservatórios com Ca, orgânico ou mineral. Assim, a utilização frequente do dentifrício associa a remoção de biofilme a um aumento nos níveis de flúor na cavidade bucal, para interferir no processo de des e remineralização.
             • . Fluoreto de sódio (NaF) ou monofluorfosfato de sódio (MFP, Na2PO3F) são os compostos mais utilizados. . Com o objetivo de reduzir os riscos de desenvolvimento de fluorose dentária em crianças em idade pré-escolar, têm sido pesquisados dentifrícios com baixa concentração de fluoretos (cerca de 500 ppm F). Entretanto, a eficácia desses contra a cárie é questionada. . Indicação: toda a população, em especial crianças menores de nove anos de idade, deve usar em pequenas quantidades (cerca de 0,3 gramas, equivalente a um grão de arroz), devido ao risco de fluorose dentária. Dentifrícios com baixa concentração de fluoretos ou não fluoretados não são recomendados.
             • escovação dental supervisionada
               • . Um importante meio para obtenção coletiva de flúor, em várias localidades brasileiras. . A literatura não é conclusiva sobre a eficácia das diferentes modalidades de escovação dental supervisionada. . O Ministério da Saúde refere que em várias localidades a ação é realizada, na modalidade “escovação dental supervisionada indireta”, diária ou semanalmente, por exemplo, em escolas e creches, envolvendo, na condução da atividade, por meio de iniciativas intersetoriais, a participação de trabalhadores responsáveis pelo desenvolvimento e educação infantil.
               • . Vantagem: garantia de acesso aos fluoretos em concentrações adequadas e melhora dos padrões de higiene oral com consequências benéficas à saúde periodontal. . Desvantagem: dificuldades operacionais para a realização da medida, em especial em ambientes escolares, devem ser consideradas. Recomenda-se que todo o processo de planejamento, execução e avaliação seja compartilhado com os dirigentes educacionais e, também, sempre que possível, com os responsáveis pela população-alvo, no caso de crianças. . Indicação: grupos em situação de risco, definidos como aqueles expostos à água de abastecimento sem flúor; à água de abastecimento com teores de fluoretos abaixo da concentração indicada (até 0,54 ppm F); cujo CPOD médio seja maior do que 3 aos 12 anos de idade; em que menos de 30% dos indivíduos do grupo sejam livres de cárie aos 12 anos de idade; e residentes em áreas de pobreza onde se estima serem menores os níveis de exposição geral aos fluoretos.
               • enxaguatórios bucais
                 • . Solução concentrada, normalmente de fluoreto de sódio, para ser bochechada diária (NaF a 0,05%), semanal ou quinzenalmente (NaF a 0,2%). . Uso semanal regular de NaF 0,2% (2 gramas de fluoreto de sódio em 1 litro de água) ou diário (NaF 0,05%). Recomenda-se bochechar 10ml de solução, vigorosamente, por um minuto, seguida de expectoração (PINTO, 2001).
                 • . Vantagem: facilidade de aplicação e baixo custo. . Desvantagem: contraindicado em crianças em idade pré-escolar devido ao risco de ingestão. Exigem-se pelo menos 25 bochechos semanais por ano, sem interrupções prolongadas. . Indicações: Bochechos com abrangência universal com periodicidade semanal (NAF 0,2%) – recomendada para populações nas quais se constate: a) exposição à água de abastecimento sem flúor; b) exposição à água de abastecimento com teores de fluoretos abaixo da concentração indicada (até 0,54ppm F); c) CPOD médio maior que 3 aos 12 anos de idade; d) menos de 30% dos indivíduos do grupo são livres de cárie aos 12 anos de idade; e e) populações com condições sociais e econômicas que indiquem baixa exposição a dentifrícios fluoretados. Bochechos diários de NaF a 0,05%, em combinação com dentifrícios fluoretados – indivíduos de alto risco de cárie, como aqueles usando aparelhos ortodônticos fixos.  
                 • géis
                   • . Concebido para ser usado em aplicações profissionais, no ambiente restrito do consultório ou clínica odontológica. Difundido no Brasil para uso em escala populacional, a partir dos anos 1980, no âmbito dos programas de saúde pública, como ação coletiva, integrando, a partir de 1990, os denominados “Procedimentos Coletivos” de saúde bucal. . Técnica: Gel de flúor-fosfato acidulado (FFA) com concentração de 1,23% de fluoreto em ácido ortofosfórico a 0,1M durante quatro minutos. Não beber água ou comer por até 30 minutos após a aplicação. Recomenda-se aplicação semestral ou quadrimestral.
                   • . Vantagem: como a frequência de aplicação é de 2 a 3 vezes por ano, possibilita, com um mesmo grupo de profissionais, maior cobertura quando comparado aos bochechos. Não há risco de fluorose dentária, pois apesar da alta concentração, a frequência é baixa. . Cuidado: Necessidade de supervisão, em especial quando aplicado com moldeiras e em crianças em idade pré-escolar, devido ao risco de ingestão. .Indicação: As mesmas situações mencionadas para o uso de bochechos. Acrescenta-se a recomen- dação do uso em populações onde métodos de alta frequência são difíceis, por exemplo, populações isoladas ou distantes dos centros urbanos.
               • MS: a) escovação dental supervisionada indireta; e b) escovação dental supervisionada direta.
                 • . Na modalidade “escovação dental supervisionada indireta”, o agente da ação não é, necessariamente, um profissional de saúde e a finalidade é, essencialmente, levar flúor à cavidade bucal e, adicionalmente, consolidar o hábito da escovação. Em consequência, não há nesses casos, necessariamente, preocupação quanto aos aspectos qualitativos concernentes à desorganização do biofilme dental, com a avaliação específica do desempenho de cada participante da ação – o que, por outro lado, necessariamente, deve ocorrer na modalidade “escovação dental supervisionada direta”.
                 • A literatura não é conclusiva sobre a eficá- cia das diferentes modalidades de escovação dental supervisionada.
         • meios idnividuais
           • Bochechos de NaF a 0,05%.
             • Indicados para pacientes com alto risco ou atividade de cárie, que não estão conseguindo controlar por meios convencionais de uso de flúor, como aqueles usando aparelhos ortodônticos fixos.
             • Suplementos para uso individual na gestação e infância.
               • Considera-se que não é uma medida racional -- atualmente, mesmo em regiões não fluoretadas, os indivíduos estão expostos a outras fontes sistêmicas de flúor. . Por falta de evidências científicas, não há indicação de uso de suplementos de F pré-natal. Suplementos de F pós-natal têm indicação individual limitada, sendo contraindicados como medidas de saúde pública/coletiva.
               • Vernizes
                 • Materiais aderentes à superfície dentária com o objetivo de reagir com a superfície dental e manter uma liberação de F para o ambiente bucal por um período maior de tempo. . Recomendam-se, no mínimo, duas aplicações anuais para pacientes com atividade de cárie ou com história passada de alta experiência dessa. Em âmbito de programas de saúde pública/coletiva, recomendam-se de 2 a 4 aplicações anuais. É necessária a limpeza prévia dos dentes, por meio da  escovação, posterior secagem, isolamento relativo.
                 • . Vantagem: Uso em populações em idade pré-escolar. Nenhum risco de fluorose dentária na frequência recomendada. . Desvantagem: Necessidade de limpeza prévia e secagem dos dentes para retenção do verniz. . Indicação: As mesmas que para o uso de gel. Custos e questões operacionais devem ser considerados. Há de se considerar que a aplicação é individual.
                 • Materiais dentários liberadores de flúor
                   • .Inicialmente desenvolvidos como materiais restauradores para prevenir cárie secundária (ao redor de restaurações), eles têm sido também utilizados como selantes de fóssulas/fissuras, na colagem de aparelhos ortodônticos fixos e no tratamento paliativo de cárie conhecida como ART (Tratamento Restaurador Atraumático). . Materiais de maior potencial anticárie são classificados como cimentos de ionômero de vidro (CIV) e cimentos de ionômero de vidro modificados por resina (CIVMR).
                   • . Vantagem: a liberação de F constante, mantendo baixas concentrações de F no meio bucal controlando a cárie, independentemente do auto-uso de F pelos indivíduos, por exemplo, na forma de dentifrício fluoretado. . Desvantagem: menor retenção e qualidade estética em comparação com os resinosos convencionais. . São particularmente indicados para indivíduos de alto risco de cárie (experiência passada de cárie) e para aqueles que não usam regulamente dentifrícios fluoretados.
       • mecanismo de ação
         • ácidos desmineralizam a estrutura mineral dentária durante o tempo que o pH fica baixo (<6,7 para dentina e <5,5 para esmalte).
           • sendo a fluorapatita um mineral menos solúvel, ela tem maior tendência de se precipitar no esmalte e dentina do que a hidroxiapatita durante a desmineralização e remineralização.
             • pH crítico para o esmalte de um indivíduo sem fluoretos: 5,5
               • pH crítico para indivíduo exposto a fluoretos: 4,5
                 • ao mesmo tempo em que o dente perde minerais na forma de hidroxiapatita, uma certa quantidade dos íons cálcios e fosfatos dissolvidos retornam ao dente na forma de fluorapatita.
                   • redução da desmineralização do esmalte-dentina.
                     • Adicionalmente, quando o pH do biofilme retorna à neutralidade, o F presente no meio ativa a capacidade remineralizante da saliva e o esmalte- dentina tem uma maior reparação dos minerais perdidos que teriam na ausência de F, ou seja, há uma potencialização do efeito remineralizador da saliva.
       • fluorose dentária
         • resultado da ingestão crônica de F durante o desenvolvimento dental que se manifesta como mudanças visíveis de opacidade do esmalte devido a alterações no processo de mineralização. O grau dessas alterações é função direta da dose de F à que a criança está sujeita (mg F/kg/dia) e do tempo de duração da dose.
           • . Mudanças que vão desde linhas opacas brancas finas cruzando transversalmente o longo eixo da coroa do dente até quadros onde áreas do esmalte gravemente hipomineralizadas se rompem e, geralmente, o esmalte restante fica pigmentado.
           • leve
             • causa apenas alterações estéticas, caracterizadas por pigmentação branca no esmalte dentário.
             • moderada e severa
               • caracterizada por manchas amarelas ou marrons, além de defeitos estruturais no esmalte, apresenta repercussões estéticas, morfológicas e funcionais.
       • intoxicação aguda por flúor
         • ingestão, de uma única vez, de grande quantidade de flúor provocando desde irritação gástrica até a morte.
     • Saliva estimulada
       • capacidade tampão da saliva
         • sistema ácido carbônico/bicarbonato.
           • enzima anidrase carbônica, que está presente na saliva, catalisa a reação, formando dióxido de carbono do ácido carbônico e vice-versa
             • CO2(g) + H2O (l) ← → H2CO3(aq)
               • H2CO3(aq) + H2O (l) ← → HCO3-(aq) + H3O+(aq)
                 • Desmineralização seguida de remineralização→ Reação reversível de dissociação da hidroxiapatita na saliva
                   • Ca10(PO4)6(OH)2(s) ← → 10Ca²+(aq) + 6PO4³-(aq) + 2OH-(aq)
   • o sucesso da prevenção baseia-se em medidas preventivas amplas, enfatizando a adoção de há- bitos saudáveis que incluem higiene bucal, controle da dieta, frequência das refeições e controle da ingestão de carboidratos.
   • streptococos mutans
     • lactobacilos
       • desempenham importante papel na progressão da cárie, mas não em sua etiologia.
     • considerado principal agente associado ao início e à progressão da lesão cariosa, embora não seja o único envolvido no processo
   • placa supragengival

4. Doenças periodontais

   • A doença periodontal pode começar com uma inflamação leve na gengiva, a gengivite. Nesse estágio, é facilmente tratada com a remoção da placa aderida ao dente. No entanto, se nenhuma providência for tomada, a placa bacteriana sofre a ação dos íons de cálcio e se calcifica, tornando-se dura. É aí que surge o tártaro. Alguns fatores coadjuvantes colaboram para o quadro se agravar, resultando na periodontite, situação em que a inflamação afeta o tecido que dá suporte aos dentes.
     • metabolismo proteolítico
       • Gengivite
         • A gengivite, inflamação resultante da presença de bactérias localizadas na margem gengival, pode difundir-se por toda a unidade gengival remanescente. As intensidades dos sinais e sintomas clínicos vão variar entre indivíduos e entre sítios numa mesma dentição. As características clínicas comuns incluem presença de placa bacteriana, eritema, edema, sangramento, sensibilidade, aumento do exsudato gengival, ausência de perda de inserção, ausência de perda óssea, mudanças histológicas e reversibilidade após a remoção da placa bacteriana.
       • Periodontite
         • A periodontite, lesão inflamatória de caráter infeccioso que envolve os tecidos de suporte dos dentes, leva à perda de inserção conjuntiva, osso alveolar e de cemento radicular. Apresenta as mesmas características clínicas da gengivite, acrescendo perda de inserção conjuntiva, presença de bolsa periodontal e perda óssea alveolar.
     • Cálculo
     • controle do biofilme supragengival como capaz de exercer importante ação modulatória no ambiente subgengival por diversos mecanismos biológicos, alguns destes, inclusive, ainda não totalmente esclarecidos
     • Prevotella intermédia, Tannerella forsythia, Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis
     • biofilme supragengival
       • As bactérias associadas à doença periodontal residem dentro do biofilme coronariamente e apicalmente à margem gengival. O biofilme supragengival está aderido à superfície dentária e é composto predominantemente por espécies de Actinomyces.&nbsp; Na fase inicial da formação do biofilme supregengival há predominância de estreptococos alfa-hemolíticos (grupo viridans) e pequena porção de bacilos Gram-positivos, principalmente Actinomyces viscosus e Actinomyces naeslundii. Após o primeiro dia de desenvolvimento sobre a superfície dentária, a proporção de estreptococos cai para 45%, enquanto a de cocos Gram-negativos anaeróbios (Veillonella) aumenta aproximadamente para 20%. Após o terceiro dia, verifica-se que espécies anaeróbicas e facultativas de Actinomyces passam a predominar, constituindo cerca de 25% da microbiota cultivável, enquanto bacilos Gram-negativos anaeróbios (Fusobacterium, Bacteroides, Prevotella e Porphyromonas) correspondem a 50%. À medida que a placa supragengival se desenvolve e aumenta em espessura, as condições ambientais favorecem a multiplicação de microrganismos anaeróbios, com a proliferação de bacilos Gram-negativos, principalmente nas camadas mais profundas e mais próximas à superfície dentária.
       • biofilme subgengival
         • A natureza dos biofilmes subgengivais é mais complexa, já que ambos, o biofilme associado ao dente e o outro associado ao tecido, estão separados por linha tênue ou células planctônicas. Como no biofilme supragengival, a espécie predominante é Actimonyces, mas em número muito maior, além das espécies que compõem o grupo vermelho e laranja. O biofilme subgengival se assemelha ao supragengival com relação às bactérias associadas à gengivite sem a formação de bolsas profundas. As bactérias compreendem cocos Gram-positivos e Gram-negativos, bastonetes e organismos filamentosos. Espiroquetas e vários microrganismos flagelados também podem ser encontrados especialmente na porção apical do biofilme. A camada superficial é frequentemente menos densa e os leucócitos estão regularmente interpostos entre o biofilme e a camada epitelial do sulco gengival. Quando uma bolsa periodontal é formada, a aparência do&nbsp; depósito bacteriano subgengival torna-se mais complexa. Os microrganismos filamentosos predominam, mas cocos e bastonetes também estão presentes. Nas porções profundas da bolsa periodontal, os microrganismos filamentosos diminuem em número e na porção apical parecem virtualmente ausentes. O denso depósito bacteriano próximo à superfície dentária é dominado por organismos menores sem uma orientação definitiva. Não há uma matriz bacteriana definida aparente. Os microrganismos compreendem grandes quantidades de espiroquetas e bactérias flageladas. Cocos e bastonetes Gram-negativos também estão presentes. Espiroquetas e bactérias flageladas são bactérias móveis e não existe matriz bacteriana entre estas bactérias. A microbiota do sulco gengival sadio é dominada por bactérias Gram-positivas (85%), principalmente Streptococcus e Actinomyces. No entanto, com o desenvolvimento da gengivite, verifica-se acentuado aumento no total de microrganismos Gram-negativos (45%), representados&nbsp;principalmente por Fusobacterium nucleatum, espécies de Bacteroides e Prevotella intermedia. Já no quadro de periodontite avançada destacam-se os bacilos Gram-negativos e microrganismos espiralados anaeróbios (cerca de 75%), incluindo Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, F. nucleatum e Treponema denticola. O biofilme presente no sulco gengival entre o dente e a gengiva, se não for continuamente removido por escovação ou fio dental, eventualmente provoca uma resposta inflamatória do hospedeiro, resultando no aumento da secreção do fluido crevicular. Este fluido protéico pode atuar como fonte de nutrientes para certos organismos (Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsy-thus, Treponema spp.) presentes inicialmente em baixas quantidades. A proliferação de tais organismos, conhecidos como periodontopatógenos, provoca mudanças na comunidade do biofilme que passa a ser dominada por anaeróbios Gram-negativos. Esta comunidade induz o hospedeiro a uma superprodução de mediadores inflamatórios (citocinas e prostaglandinas) que resultam na destruição dos tecidos de suporte. Os prováveis microrganismos envolvidos na etiologia da doença periodontal são A. Actinomycetemcomitans, P. gingivalis e B. forsythus. Todos são Gram negativos e, portanto, produzem lipopolissacáride, a qual pode modular a resposta inflamatória local de células do hospedeiro que expressam receptores de reconhecimento de bactérias. Todos parecem capazes de invadir a barreira tecidual e se alojar dentro das células epiteliais, esperando por condições melhores para emergir e voltar a crescer, além de produzirem fatores que os capacitam a se livrar de reações do sistema imune através de cápsula antifagocítica, leucotoxinas, outras proteases e indução de apoptose (autodestruição celular).
     • métodos mecânicos - remoção de microrganismos
       • Dada a extraordinária resistência dos organismos dentro do biofilme aos mecanismos de defesa do hospedeiro e aos agentes antimicrobianos, o primeiro passo, pela lógica, no controle destes microrganismos seria a sua remoção física através de procedimentos que vão da higiene oral, pelo próprio indivíduo, à raspagem e ao alisamento radicular ou à cirurgia periodontal. Dados indicam que, na média, a maioria das espécies não muda significativamente após terapia física. No entanto, três espécies do grupo vermelho, B. forsythus, P. gingivalis e T. denticola, decresceram substancialmente após raspagem e alisamento radicular em indivíduos com periodontite. Esta mudança na quantidade de microrganismos foi acompanhada por uma melhora significante na profundidade de sondagem e no nível de inserção. Uma diminuição da inflamação e uma melhora na barreira epitelial dentro da bolsa periodontal podem ter diminuído a disponibilidade de nutrientes, controlando os microrganismos, mas não totalmente. Outros procedimentos mecânicos, como cirurgia periodontal, têm efeitos similares ou melhores com relação ao grupo vermelho e também afetam o grupo laranja. É evidente, em termos de ecologia microbiana, que as espécies colonizadoras afetam o habitat e que o habitat afeta as espécies colonizadoras. Isto fica bastante claro no caso do meio oral, onde espécies têm certa atração por determinados tecidos. Se este meio que envolve a microbiota subgengival for alterado, algumas mudanças em número, proporção e prevalência das espécies podem ocorrer. Os dois principais fatores que afetam o biofilme subgengival são o tecido da bolsa periodontal e o biofilme supragengival. Mudanças em um dos dois podem levar a mudanças na composição do biofilme subgengival. Já é sabido há muito tempo que a remoção meticulosa do biofilme supragengival leva à melhora dos parâmetros associados à inflamação gengival.
       • Raspagem e o alisamento radicular (RAR)
         • . Remove grande parte das células bacterianas dos sítios periodontais e leva a alterações benéficas na composição da microbiota subgengival. Porém, as bactérias remanescentes podem voltar a seus níveis e proporções iniciais em poucos meses e levar à recidiva da doença periodontal, principalmente na ausência de manutenção periódica. . Vem sendo associada ao controle supragengival da placa dental em busca de uma possível influência benéfica adicional dessa terapia na recolonização subgengival.
       • Cirurgia periodontal
       • Higiene oral
     • Agentes antimicrobianos
       • A discussão gerada pelo uso de antibióticos contra doenças periodontais gira em torno da crescente resistência de microrganismos em biofilmes assim como da dificuldade de alguns antibióticos de penetrar de forma eficiente no biofilme. Os antibióticos têm sido usados com sucesso quando empregados conjuntamente com procedimentos mecânicos no tratamento da doença.
       • sucesso em antibióticos + métodos mecânicos

5. Formação

   • 1º Adsorção de bactérias na superfície do dente.
     • Nessa fase, as bactérias se adsorvem à superfície do dente, formando uma fina película imediatamente após o aparecimento do dente na boca (erupção dentária) e também após a higienização destes. Em seguida, as bactérias começam a sintetizar exopolissacarídeos&nbsp;(EPS) insolúveis, sendo que esse processo garante a aderência delas em uma matriz tridimensional denominada biofilme, que se torna maduro pelo acúmulo de EPS e a reprodução bacteriana. A matriz de EPS tem importante função também em armazenar nutrientes e água em função dos radicais neutros e com carga dos polissacarídeos, além de proteger bactérias de resposta imune, predadores e agentes antimicrobianos que poderiam estar presentes na boca. Por isso, um dos métodos mais eficazes para prevenir a formação do biofilme é evitar ou reduzir a aderência inicial da bactéria à superfície do dente. Contudo, os mecanismos dessa aderência à superfície ainda não foram totalmente esclarecidos (Leite e cols., 2006). As comunidades pioneiras, modelos da flora bacteriana comensal, são compostas por poucas células e representam o crescimento diário da biomassa desse biofilme que se desenvolve entre as escovações. A promoção e a manutenção dessas bactérias comensais na superfície dental podem apresentar elementos cruciais para a prevenção da colonização tardia por bactérias que causam doenças (Marinho e Araújo, 2007; Kolenbrander e cols., 2005). As primeiras comunidades têm a vantagem de ser facilmente obtidas intactas, em comparação com as camadas de biofilme que aparecem após vários dias (Almeida e cols., 2002). Existem evidências de que bactérias pioneiras se ligam seletivamente à superfície do esmalte do dente por meio de receptores presentes na saliva (película) e são encontradas em pequenos aglomerados de células (Leite e cols., 2006; Souto e cols., 2006; Kolenbrander e cols., 2005). &nbsp;
     • 2º Interação físico-química das bactérias com o biofilme.
       • As bactérias orais possuem mais de um tipo de proteína de adesão na sua superfície celular (adesinas) e participam de várias interações com moléculas presentes na boca e também com receptores de outras bactérias.
       • 3º Adesão entre outros microrganismos colonizadores, interagindo com receptores de adesão específicos e aumentando a densidade do biofilme.
         • A eficiência das interações metabólicas entre as bactérias na cadeia alimentar pode ser aumentada se elas estiverem em estreito contato. O aumento da densidade do biofilme, com o tempo, implica em importantes mudanças no metabolismo bacteriano. Eventos fisiológicos diferentes ocorrem nas diferentes partes do biofilme de acordo com o tipo de microorganismo predominante, assim o biofilme funciona como um sistema complexo (Silva e cols., 2008; Leite e cols., 2006; Soncini-Jr e cols., 2003).
         • 4º Multiplicação dos microrganismos, levando ao crescimento e formando uma superfície tridimensional e funcionalmente organizada.
           • A produção de polímeros resulta na formação complexa de matriz extracelular, compondo glucanos solúveis e insolúveis, frutanos e heteropolímeros. Essa matriz pode ser biologicamente ativa, reter nutrientes, água e enzimas no biofilme oral.
           • 5º As bactérias podem responder a sinais do meio ambiente e se destacar da superfície, permitindo que colonizem outros locais.
   • Formação da película adquiria
     • A formação da película adquirida se dá por forças físicas entre as superfícies orais e os componentes orgânicos e inorgânicos dos fluídos circundantes. De acordo com Scannapieco e Levine24 (1999), a saliva se compõe de: – Eletrólitos: potássio (K+), sódio (Na+), cloreto (Cl–), bicarbonato (HCO–3 ), cálcio (Ca2+), magnésio (Mg2+) e fósforo (HPO3–4) &nbsp;– Parte orgânica: proteínas, lipídios, carboidratos e sulfatos que são as mucinas, proteínas ricas em prolina e glicoproteínas, histatinas, estaterina, alfa-amilases, peroxidases, lactoferrina, lisozina, IgA secretora e fibronectina.
     • Adesão
       • Bactérias são atraídas por nutrientes orgânicos que se concentram nas superfícies molhadas. Muitas espécies bacterianas possuem certas estruturas proteicas na sua superfície, tais como fímbrias que ajudam na sua adesão a superfícies diferente. Estes apêndices foram encontrados em várias espécies bacterianas: Actinomyces naeslundii, Porphyromonas gingivalis, alguns grupos de estreptococos, tais como Streptococcus salivarius, Streptococcus parasanguis, Streptococcus mutans, membros do grupo do Streptococcus mitis, Prevotella intermedia, and Prevotella nigrescens15 &nbsp;. Fímbrias estão associadas à adesão bacteriana à proteína salivar rica em prolina, lactoferrina, fibronectina, ao fibrinogênio e à estaterina depositados na película adquirida, a receptores glicosídicos de células epiteliais, leucócitos polimorfonucleares e estreptococos da cavidade oral além de outras bactérias .
       • Co-agregação
         • Acredita-se que a co-agregação (interação entre organismos em suspensão, os planctônicos) entre pares microbianos orais seja um fato importante na formação do biofilme dentário. Foram reconhecidos seis grupos de espécies bacterianas associadas intimamente: grupo azul do Actinomyces; grupo amarelo formado por Streptococcus: S. mitis, S. oralis, S. sanguis, Streptococcus sp., S. gordonii, S. intermedius; um complexo verde formado por Eikenella corrodens, Capnocytophaga gingivalis, C. sputigena, C. ochracea, C. concisus, Actinobacillus actinomycetemcomitans sorotipo A; um grupo roxo formado por Veillonella parvula e Actinomyces odontolyticus. Estes grupos são considerados os primeiros colonizadores da superfície dentária e seu crescimento geralmente precede a multiplicação do complexo predominantemente Gram-negativo: o grupo laranja, formado por C. gracilis, C. rectus, C. sowae, E. nodatum, F. nuc. nucleatum, F. nuc. polymorphum, P. intermedia, P. micros, P. nigrescens, S. constellatus, e o grupo vermelho formado por P. gingi- valis, B. forsythus e T. denticola25 . Estudos demonstraram que o reconhecimento de uma célula por outra não acontece a esmo, mas que cada grupo tem um outro de- finido para se co-agregar. .
         • Co-adesão
           • Organismos planctônicos podem colidir e co-agregar uns com os outros ou, ainda, colidir com os sésseis resultando em co-adesão . Foi observado que a co-adesão entre actimomycetes e estreptococos não era rompida pela passagem de uma interface líquido-ar durante o ato de beber, comer e engolir e que actinomycetes, portanto, pode ser considerado elemento desencadeador da adesão de outros microrganismos ou base para esta adesão no desenvolvimento do biofilme dentário.
           • Matriz extracelular
             • A adesão bacteriana a uma superfície altera seu fenótipo, portanto, todas as seguintes atividades são afetadas&nbsp;assim que uma célula planctônica se torna séssil: consumo de oxigênio e nutrientes, transporte de elétrons, taxa de crescimento, taxa de quebra de substrato, produção de calor e síntese de matriz ou polímeros extracelulares. A matriz representa a maior parte do biofilme (75 a 80% do seu volume). É composta predominantemente de água e solutos aquosos. A parte seca corresponde a uma mistura de polissacarídeos extracelulares, proteínas, sais e material celular. Os polissacarídeos da matriz são principalmente frutanas e glicanas sintetizadas pelos microrganismos a partir da sacarose da dieta do hospedeiro. Uma característica peculiar do biofilme oral é que muitos dos microrganismos podem sintetizar e degradar polissacarídeos extracelulares.
             • canais
               • Vários estudos confirmam que biofilmes são altamente hidratados, com 50-90% da área total de cortes verticais constituída de polissacarídeo extracelular e/ou canais de água.&nbsp; A disposição regular dos canais e agregados celulares fornece uma rota alternativa para o transporte de nutrientes e oxigênio para a base do biofilme, sem que estes tenham que se difundir por toda a extensão vertical do biofilme. O fluxo de água que ocorre nestes canais permite a difusão de nutrientes e oxigênio, além da remoção de detritos. Estudos demonstraram que a tensão de oxigênio era maior dentro dos canais, enquanto o meio no interior dos agregados celulares era essencialmente anaeróbio.
               • Destacamenro
                 • O biolfime maduro é uma área densa e estabilizada, onde o crescimento populacional zero parece ser o padrão, já que os limites espaciais são tantos que a divisão celular seria impedida pelo polímero extracelular circundante. Embora não se dividam, são viáveis e podem ser cultivadas se forem liberadas do invólucro. Como a divisão celular não é frequente no biofilme maduro, o excedente de energia é usado para produzir polissacarídeos extracelulares, que podem ser degradados e utilizados em tempos de escassez de nutrientes. Com a produção da enzima polissacaridase, há a degradação do polissacarídeo para consumo e a liberação de células da estrutura para procurar meios mais favoráveis. Três são os processos principais de destacamento: erosão ou separação/cisalhamento (remoção contínua de pequenas porções do biofilme), descamação (remoção rápida e em massa) e abrasão (destacamento devido à colisão de partículas do fluxo principal contra o biofilme). A forma do destacamento aparentemente afeta as características fenotípicas dos microrganismos. Agregados que se separaram do biofilme tendem a manter certas características do biofilme, tais como a resistência a agentes antimicrobianos, enquanto células que se separaram como resultado de multiplicação celular podem voltar rapidamente ao fenótipo de planctônicas.
                 • Quorum sensing
                   • As bactérias podem se comunicar através de produtos bacterianos capazes de se difundir de uma célula para outra. Este método de sinalização intercelular parece apropriado para um meio limitado para difusão como o do biofilme. A produção de moléculas quorum sensing conhecidas como acyl-homoserine lactones (acyl-HSLs) tem sido encontrada em biofilmes cultivados e naturais. Definimos como sendo sinais quaisquer produtos bacterianos transportados ativamente ou passivamente que venham alterar o estado de microrganismos vizinhos. Podem ser: metabólitos bacterianos, acyl- HSLs, proteínas secretadas, material genético como DNA ou RNA e produtos ainda não estudados. Estes sinais podem alterar a distribuição de espécies bacterianas específicas no biofilme, a expressão de proteínas e introduzir novas características genéticas em células vizinhas ou ainda atraí-las para o biofilme e incorporá-las para posterior consumo. Quorum sensing pode dar propriedades distintas ao biofilme. Possui potencial para influenciar a estrutura da comunidade, encorajando o crescimento de espécies benéficas (ao biofilme) e desencorajando o crescimento de competidoras. Uma transferência genética pode transformar um microrganismo não virulento em um patógeno altamente virulento. As bactérias expressam novos fenótipos e algumas vezes mais virulentos quando se desenvolvem no interior do biofilme.