TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO

1. desde o couro cabeludo até o parênquima encefálico. O objetivo ´principal do tratamento é prevenir lesões secundárias

2. Biomecânica do trauma

   • IMPACTO DIRETO: injúria no local da lesão
   • GOLPE CONTRAGOLPE: injúria no lado oposto do impacto
     • estão mais relacionadas a lesões intra parenquimatosas FOCAIS
   • FORÇAS ROTACIONAIS: cisalhamento = fragmentação de fibras nervosas e vasos perfurantes
     • mais relacionadas a lesões intra parenquimatosas DIFUSAS

3. MORFOLOGIA DAS LESÕES

   • FRATURAS DE CRÂNIO
     • podem ser lineares, deprimidas cominutivas. Mais frequente em região temporoparietal (pode estar associada a rotura de vasos como a artéria meníngea média localizada nessa região)onde a calota é mais fina.
       • CALOTA
       • BASE
         • SINAIS CLÍNICOS: sinal do GUAXININ (equimose periorbital), sinal de BATTLE (esquimose retroauricular), FÍSTULA LIQUORICA (que causa rinorreia e/ou otorreia - sinais clínicos de ruptura meníngea), DISFUNÇÃO dos NERVO FACIAL(causando paralisia facial) e VESTIBOLOCOCLEAR, e até mesmo comprometimento (dissecção ou trombose) do CANAL CAROTÍDEO (resultando em um AVC secundário)
           • podem estar associadas a LESÃO DE NERVO CRANIANO ou RUPTURA DURAL (das meninges causando risco tardio de meningite e meningites de repetição)
   • LESÕES INTRACRANIANA
     • DIFUSAS (mais relacionadas às forças rotacionais e cisalhimento (estiramento e rotura axonal de células neuronais a nível microscópico principalmente nas estruturas da linha média como região da SUBSTÂNCIA BRANCA PARASSAGITAL, a CAPSULA INTERNA, o CORPO CALOSO, o MESENCÉFALO e a PONTE ) e movimento de aceleração e desaceleração)
       • CONCUSSÃO CEREBRAL
         • Perda de consciência BREVE (menos que 6 horas), desorganização funcional TRANSITÓRIA, sem anormalidade no exame de imagem , há desregulação breve e leve da substância reticular ativadora (nos mantém acordada)
       • LESÃO AXONAL DIFUSA
         • perda PROLONGADA da consciência (mais de 6 horas), comprometimento grave da substância reticular ativadora, TRANSECÇÃO DE NEURÔNIOS (acúmulo de materiais do transporte axoplasmático e níveis tóxicos de cálcio pela abertura de canais), ampla apresentação clínica, Quando pensar? Paciente com tomografia normal e coma de mais de 6 horas excluindo-se causas metabólicas para o coma
           • LEVE: coma de 6-24 horas
           • MODERADA À GRAVE: pode durar dias/meses/anos, os que recuperam apresentam sequelas motora/cognitiva grave. É grave quando o coma durar mais de 24 horas.
     • FOCAIS: mais relacionadas a força de golpe e contragolpe
       • CONTUSÃO CEREBRAL
         • escarificação do cérebro, mais frequentes em LOBO FRONTAL e TEMPORAL, podem ou não estarem associados a fraturas, tendem a ser CORTICAIS, podem ser por impacto direto ou golpe e contragolpe, tendem a AUMENTAR DE TAMANHO EM 12-24h principalmente em usuários de antiagregante plaquetário, anticoagulante ou tiver alguma coagulopatia
       • HEMATOMA PERENQUIMATOSO
         • coleções focais de coágulos, tecido cerebral ferido e com sangue, mais na SUBSTÂNCIA BRANCA PROFUNDA, se houver hematoma grande pode causar efeito compressivo havendo necessidade de cirurgia.
           • hematoma + coma prolongado = hematoma+ lesão axonal difusa
       • HEMATOMA SUBDURAL
         • mais comum, geralmente de fonte VENOSA, sangue no espaço virtual entre a dura e aracnoide, geralmente na convexidade cerebral LATERAL (pode também ser frontal), na tomografia mostra uma coleção em forma de CRESCENTE LUNAR (convexidade hemisférica - coleção de sangue CÔNCAVO CONVEXO (banana) em que o sangue é branco), mais comum em IDOSOS e ALCOÓLATRAS pois tem atrofia cerebral.
       • HEMATOMA EPIDURAL
         • menos frequente, rotura da ARTÉRIA MENÍNGE MÉDIA sangrando para o espaço entra a calota e a dura mater. O tamanho do coágulo aumenta até ocluir/comprimir o vaso rompido. Geralmente na convexidade na FOSSA CRANIANA MÉDIA (pode ocorrer na fossa anterior por roturas das art. meníngeas anteriores). Mais comum em ADULTOS JOVENS (nos idosos a dura mater é muito aderida a calota). É CONVEXO CONVEXO(limão).
           • INTERVALO LÚCIDO: mais característico do epidural (apesar de acontecer no subdural), É quando, depois de perder a consciência no momento do trauma, ele passa por um PERÍODO ACORDADO para depois, pela expansão do hematoma e elevação ds PIC, ele perder a consciência de novo.
       • HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE
         • causas TRAUMÁTICAS (mais frequentes) e NÃO TRAUMÁTICAS (rotura de aneurisma). Ocorre no ESPAÇO SUBARACNÓIDE que é ocupado por líquor (nessa hemorragia, o sangue substitui o líquor e na tomografia, onde era para ser escuro, fica mais claro).

4. HERNIAÇÃO CEREBRAL

   • EMERGÊNCIA MÉDICA. Quando há hematoma ou lesão focam nos compartimentos supra e infratentorial, a medida que essa lesão vai aumentando, a pressão dentro de cada um desses compartimentos vai se elevando chegando em um ponto em que há uma transposição de material encefálico de um compartimento para outro = HERNIAÇÃO CEREBRAL. Também posso ter sangramento na região infratentorial fazendo com que forme uma herniação do cerebelo para a região supratentorial ou do cerebelo extravasando através do forame magno em casos de TCE grave.
     • o tentório tem correlação anatômica com o III PAR CRANIANO (oculomotor) responsável pela constrição pupilar e movimento ocular extrínseco (junto com IV par -troclear e VI par - abduscente)
       • a HERNIAÇÃO causa compressão do III PAR craniano (oculomotor) e ipsilateral a esse nervo comprimido tenho uma dilatação pupilar
         • se um paciente com TCE grave, glasgow abaixo de /, uma pupila dilatada e a outra miótica (tem uma anisocoria), vou inferir que essa dilatação é pelo comprometimento do II par, geralmente, por uma herniação de uma das regiões tentoriais.
     • herniação supratentorial para região infratentorial = HERNIAÇÃO UNCAL

5. TEORIA MONRO KELLIE

   • se tenho um massa se formando no cérebro, para manter a mesma pressão devo reduzir a quantidade de volume venoso de de líquor até certo ponto. Chega um momento em que esses volumes não podem ser mais reduzidos; e aí, a PIC se eleva. Se essa massa se forma rapidamente, esses mecanismos serão ineficazes e mesmo com um volume pequeno a PIC poderá se elevar. A partir daí, o corpo tentará manter uma boa pressão de perfusão cerebral.
     • Manutenção da PPC pelo corpo = TRÍADE DE CUSHING (diminui frequência cardíaca, aumenta pressão arterial média altera a frequência respiratória), diminui nível de consciência e as vezes coma.
       • teve rebaixamento da consciência, entrou em coma ou piora na escala de Glasgow ficando hiporesponsivo = PIC se elevando podendo resultar na HERNIAÇÃO.