Trastornos del Sueño

Trastornos del Sueño

1. Generalidades del sueño

   • Fisiología Básica del Sueño
     • La privación completa de sueño es fatal, se han realizado experimentos en ratas han demostrado que estas han bajado de peso sin dormir, pese a mantener ingesta, y pierden el control de temperatura. Esto indica que el sueño tiene funciones de extrema importancia y que solo son posibles con la desconexión.
   • Sueño Normal
     • Hay dos grandes tipos de sueños, REM y No REM (siempre comienza en No REM). El No REM, a su vez, se divide en 3 etapas: N1, N2 y N3, según profundidad.
       • El sueño está estructurado de 4 a 6 ciclos nocturnos, que alternan entre No REM y REM. Cada ciclo dura de 90 a 110 minutos y cambian de composición durante la noche. A lo largo de este ciclo, aumenta progresivamente el sueño REM
         • Dado que los ciclos cambian de composición, esto explica la importancia de dormir de manera continua. No es lo mismo dormir 2 veces 4 horas que dormir 8 horas continuas, ya que estos ciclos no se van a producir normalmente, puesto que en los primeros ciclos predomina el No REM
           • El sueño REM es aquel en el cual se produce la imaginación onírica, soñamos propiamente tal, es típico que al despertar en la mañana con gran frecuencia estamos soñando. También se le llama sueño paradójico porque el cuerpo está virtualmente paralizado con un cerebro tremendamente activo.
   • Hipnograma

2. Insomnio

   • Es la dificultad para iniciar o mantener sueño continuo, o despertar precoz. Deben haber condiciones adecuadas para el sueño
     • Es fundamental que en su definición haya repercusiones durante el día, dado que su sueño es insatisfactorio o de mala calidad: Percepción subjetiva de insatisfacción con cantidad o calidad de sueño, Queja de sueño n reparador con alteración de energia, cognición, Disminución de la calidad de vida
   • Clasificación
     • Segun duración
       • De ajuste: cuando dura menos de 3 meses.
       • Crónico: cuando dura 3 o más meses.
     • Según ubicación temporal
       • Conciliación, Mantención, Terminal (despertar precoz) o Mixto
         • Los terminales requiere tto con farmacos de vida media mayor
   • Prevalencia
     • Ocasionalmente un tercio de la población va a tener en algún momento insomnio. Y el 9 a 12% de los adultos tienen insomnio crónico, esta cifra aumenta significativamente en la población mayor (sobre 65 años), donde llega a cifras de 20 hasta 30%.
   • Síntomas
     • Los Pacientes se quejan de...
       • Despertar en medio de la noche (insomnio de mantención). Amanecer cansado y somnoliento. Sueño muy inquieto. Despertar precoz. Dificultad para conciliar el sueño y volver a dormir (factor común).
     • Algunos Síntomas
       • Falla de atención, memoria y concentración. Irritabilidad diurna. Menor rendimiento académico o laboral. Aumento del riesgo de depresión. Disminución de la calidad de vida. Mayor riesgo de accidente de tránsito. Causa de ausentismo laboral. Uso de alcohol como tratamiento. Personas toman alcohol para quedarse dormidas, sin embargo, este será fragmentado y de mala calidad.
   • Diagnósticos Diferenciales
     • Trastornos psiquiatricos de base: 50%
     • Descartar enfermedades médicas generales: hipertiroidismo.
     • Fármacos y sustancias (estimulantes del SNC, privación de fármacos -rebote de inductores de sueño-)
     • Trastornos del Sueño
       • Sd de Piernas Inquietas
         • Criterios Diagnósticos Obligatorios
           • Necesidad irresistible de mover las piernas, frecuentemente, pero no siempre. asociado a molestias como parestesia. También puede ser por calor.
           • Comienzo o exacerbación con el reposo o inactividad.
           • Parcial o totalmente aliviada por la actividad motora.
           • Inicio o exacerbación en horario vespertino o nocturno (ritmo circadiano).
           • Ausencia de otras enfermedades que pudieran explicar los síntomas
           • Son clínicos
         • Fierro y Dopamina
           • El fierro es un cofactor de tirosina hidroxilasa, enzima limitante en la producción de dopamina. Lo que se describe en estos pacientes es que tienen un problema en la transmision dopaminergica.
             • El receptor D2 de dopamina contiene hierro y el ritmo circadiano en piernas inquietas está implicado tanto porque la dopamina y el fierro tienen niveles más bajos durante la noche. O sea, esto explica el ritmo circadiano del SPI.
           • La ferropenia (con o sin anemia) es frecuente en el SPI.
         • Enfrentamiento Clínico
           • El diagnóstico es clínico y se produce solo durante vigilia (el paciente despierto se da cuenta de las molestias y comienza a mover las piernas).
             • Produce dificultad para conciliar el sueño, en algunas ocasiones es tan importante que puede durar más de 2 horas; si esta molestia no se puede controlar con mover las piernas se tienen que parar a caminar, y si hay sensación de calor suelen caminar en superficies frías (típicamente en las baldosas del baño).
               • Se asocia a movimiento periódico de extremidades durante el sueño, que lo fragmenta, ya que produce microdespertares, que de ser frecuentes causan insomnio de mantención. La historia típica de esto es que desarman la cama.
                 • Las manifestaciones frecuentes son fatigabilidad, somnolencia diurna.
         • Formas de SPI
           • Idiopática
             • De familia. La aparición del SPI en generaciones futuras se presenta cada vez más tempranamente.
           • Secundaria
             • Ferropenia con o sin anemia. Es muy frecuente que produzca SPI.
             • Insuficiencia renal. Tras el trasplante desaparece el SPI.
             • Polineuropatía. Parkinson. Embarazo. Fármacos.
         • Estudio
           • Hemograma. Ferritina (Pedir siempre, ya que los pacientes pueden tener un hemograma normal con depósitos de fierro disminuidos). Perfil bioquímico: Sospechando causa secundaria como insuficiencia renal o DM (polineuropatía). Electromiografía cuando sospecha neuropatía. Diario de sueño: Por lo general indica la presencia de insomnio de conciliación.
         • Tratamiento
           • Higiene de sueño en todos los pacientes
           • Ante Ferritina < 70 ug/L o saturación de transferrina < 20% suplementar con hierro.
           • Eliminar cafeína en pacientes con ingesta moderada o marcada. Suspensión de tabaco. Discontinuar antidepresivos de ser posibles, ya que pueden desencadenar o exacerbar el SPI. Especialmente inhibidores de la recaptura
       • Síndrome de piernas inquietas, movimiento periódico extremidades.
       • Apnea del sueño, se suele presentar con somnolencia excesiva, pero muchas veces puede presentarse con insomnio.
       • Síndrome de fase retrasada de sueño: los pacientes demoran en quedarse dormidos y despiertan tarde, el sueño es normal en duración, pero está corrido, o sea, se duermen tarde y despiertan tarde. Se manifiesta con insomnio de conciliación
       • Síndrome de fase adelantada de sueño: pacientes se duermen temprano y despiertan temprano. Se manifiesta con despertar precoz.
   • Tratamiento
     • 3 pilares
       • De la causa subyacente: No es lo mismo tener un insomnio secundario a HTA que un síndrome de piernas inquietas, tienen enfoques distintos.
       • Terapia no farmacológica: siempre debe incluirse. Consiste en aplicar normas de higiene de sueño. A veces con estas medidas es suficiente, y en otras se debe usar terapia cognitivo conductual, con buenos resultados
       • Terapia farmacológica: de ser necesario.
         • Los agonistas benzodiazepínicos se prefieren por sobre los benzodiazepínicos debido a que tienen una vida media más corta, por lo que produce menor alteración de la arquitectura de sueño.
   • Errores de Manejo
     • No hacer anamnesis dirigida, impide ver la causa subyacente.
       • Hipertiroidismo, Farmacos y sustancias
         • Trastornos del sueño: siendo el más importante el síndrome de piernas inquietas, este consiste en que cuando se va a dormir se presenta la necesidad de mover las piernas, lo que impide conciliar el sueño, no es de tto con hipnoticos

3. Apnea Obstructiva del Sueño (SAHOS)

   • Prevalencia
     • La prevalencia es alta. El 4% de los hombres y el 2% de las mujeres (adultos entre 30 y 60 años) tienen apnea de sueño. Esto es considerando criterios restrictivos (polisomnograma alterado + somnolencia diurna). Si se considera solo polisomnograma alterado, la cifra sube a 9% en mujeres y 24% en hombres.
       • Aumenta significativamente en adultos mayores (>65 años) y en obesos.
     • Se estima que el 70 a 80% de los pacientes con SAHOS permanecen sin diagnóstico (subdiagnosticado), esto porque el examen es caro, requiere personal especializado, entre otros.
       • 3 preguntas dan la sospecha
         • ¿Usted ronca? ¿Tiene sueño durante el día? ¿Alguien ha notado que usted deja de respirar en la noche?
   • Definición
     • La apnea obstructiva del sueño consiste en repetidos episodios de interrupción del flujo aéreo nasobucal debido a obstrucción completa o parcial de vía aérea superior durante el sueño .
   • Diagnóstico Clínico
     • Triada
       • Ronquidos.
       • Apneas presenciadas por pareja o familiares.
       • Excesiva somnolencia diurna: Es la tendencia a quedarse dormido en situaciones inapropiadas
     • Hipersomnolencia
       • Su causa más frecuente es la privación crónica del sueño. En general, es un síntoma general subvalorado, las personas suelen asociarlo a enfermedades como anemia o hipotiroidismo y no consultan, siendo que el SAHOS no es sinónimo de anemia ni hipotiroidismo.
     • Fatigabilidad
       • Muchas veces los pacientes describen la hipersomnolencia con este término, pudiendo llevar a confusión. Es un síntoma inespecífico, habitualmente atribuido al estrés. No confundir con Depresión
     • Sintomas Complementarios
       • Despertar con sensación de ahogo durante la noche.
       • Compromiso cognitivo: disminución de la memoria, atención y concentración.
       • Irritabilidad
       • Cefalea matinal: cede espontáneamente durante la mañana.
     • Examen Físico
       • Obesidad o sobrepeso en el 70% de los casos. HTA en el 50%.
       • Úvula grande y alargada, amígdalas prominentes y macroglosia.
       • Cuello ancho y corto.
       • Paladar ojival.
       • Paladar blando grueso, redundante.
       • Retrognatia, macroglosia.
       • Anormalidades nasales.
   • Riesgos Asociados
     • Hipertensión arterial (HTA): Es válido cuando existe una HTA refractaria
     • Accidentes cerebrovasculares (ACV): 47 a 72% de estos pacientes tiene apnea.
     • Cardiopatía coronaria. Insuficiencia cardíaca. Arritmia. Trast Metabolicos, Muerte subita. Mas mortalidad perioperatoria
   • Diagnóstico
     • Polisomnograma es el GS
       • Analisa muuchas variantes
         • Arquitectura de sueño: características y proporción de sueño REM y no REM.
         • Número y tipo de eventos respiratorios: apneas (cierre completo) e hipopneas (cierre parcial).
         • Saturación de oxígeno.
         • Frecuencia cardíaca: al término de una apnea, con el microdespertar se produce una taquicardia relativa.
         • Cambios en la arquitectura de sueño causados por los eventos respiratorios.
         • Relación de las apneas con la posición, etapas de sueño, etc.
   • Tratamiento
     • Mejora la calidad de vida. Control de la somnolencia y fatiga. Disminuye el riesgo de hipertensión arterial, la mortalidad cardiovascular y los accidentes de tránsito. Reduce los costos económicos. Contribuye a la armonía matrimonial.
       • De cambios de estilo de vida, Postura, Farmacos (raro, para somnolencia residual tras CPAP), CPAP (Tto de elección), Dispositivos de avance mandibular, Cx, entre otros

4. Narcolepsia

   • Diagnóstico Clínico
     • Tétrada de síntomas cardinales: Hipersomnolencia diurna excesiva. Alucinaciones Oníricas. Cataplexia. Parálisis del sueño.
   • Causas
     • Ausencia de hipocretinas en LCR. Pérdida de neuronas productoras de hipocretinas en hipotálamo. Es una enfermedad del sueño REM. Susceptibilidad: componente genético. Solo muy excepcionalmente asociado a lesión estructural.
   • Tratamiento
     • Hipersomnolencia: estimulantes de SNC (metilfenidato y modafinilo).
     • Manifestaciones derivadas del REM: antidepresivos tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), actualmente con venlafaxina.
     • Manejo no farmacológico: evitar privación de sueño y tomar siestas cortas de 10 a 15 minutos, estas le devuelven la alerta al paciente
   • Diferenciales
     • Desde la Hipersomnolencia, si es con roncopatia es mas SAHOS, si es con cataflexia es mas narcolepsia, si es con trasnoches y horarios irregulares es privación crónica del sueño

5. Parasomnia

   • Características
     • Afecta predominantemente a hombres > 50 años. Son episodios de descontrol conductual durante el sueño, generalmente violentos. Corresponden a la actuación de los sueños: la anormalidad es la preservación de la capacidad de moverse durante el REM, normalmente debería haber parálisis por atonía extrema.
       • Esta patología conlleva un riesgo para los pacientes, ya que pueden sufrir un traumatismo al actuar los sueños. Además, no solo es un riesgo para la persona afectada, sino que también para quien duerme al lado.
   • Tratamiento
     • El tratamiento de los episodios de descontrol conductual es exitoso, pero no es el objetivo, ya que la presencia del trastorno conductual del REM en estos pacientes tiene una importancia pronóstica muy importante, debido a que este trastorno puede preceder en años a la aparición de:
       • Parkinson
       • Atrofias multisistémicas.
       • Demencia con cuerpos de Lewy.
       • Parálisis supranuclear progresiva.
       • De manera que es importante explicarle a los pacientes este riesgo. Además, frecuentemente estos pacientes aparte de tener el trastorno conductual tienen anosmia (preguntar dirigidamente)
     • Medidas
       • Medidas generales: retirar objetos potencialmente peligrosos, cerrar puertas y ventanas, etc.
       • Clonazepam 0,25 a 2 mg al acostarse, tiene muy buena respuesta (90%). Otra alternativa: melatonina, 9 mg al acostarse.

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