Abdome agudo isquêmico

Abdome agudo isquêmico

1. Isquemia do intestino delgado secundária à hipoperfusão por estenose ou oclusão de múltiplos vasos, sendo também chamada de angina mesentérica. Pode ser aguda ou crônica, de acordo com o tempo de instalação. A isquemia mesentérica crônica é definida pela presença de sintomas há mais de 3 meses.

2. Etiologia

   • Doença aterosclerótica (causa mais comum)
     • Geralmente, é devido à aterosclerose do tronco celíaco ou artéria mesentérica superior. Tem relação com idade e com doença aterosclerótica de outros vasos, principalmente com artérias da base do crânio. Sua prevalência em indivíduos acima de 65 anos é de 18%, porém a grande maioria é assintomática.
   • Síndrome do ligamento arqueado médio
     • Compressão da artéria celíaca pelo ligamento arqueado diafragmático:
       • Displasia fibromuscular
       • Dissecção de aorta ou vasos mesentéricos
       • Vasculites (poliarterite nodosa ou arterite Takayasu)
       • Fibrose retroperitoneal
       • Trombose de veia mesentérica
       • Endoprótese aórtica

3. Quadro clínico

   • A maioria dos pacientes não apresenta sintomas, devido ao aparecimento de colaterais para compensar o baixo fluxo.
     • Os sintomas são mais comuns em indivíduos acima de 60 anos, do sexo feminino, tabagistas e que já tenham outra doença aterosclerótica manifesta.
       • O paciente desenvolve aversão alimentar pela antecipação da dor, ocorrendo perda de peso.
         • Sitofobia
       • Outros sintomas que podem estar presentes são diarreia, náuseas, vômitos, saciedade precoce e hemorragia digestiva
   • Marcadores de gravidade: Ocorrência de isquemia aguda (trombose) de vasos já acometidos.
   • Fatores de risco: Tabagismo, hipertensão, diabetes mellitus, hipercolesterolemia
   • Exame físico
     • Exame físico é inespecífico, exceto pela perda de peso e pela presença em 50% dos casos de sopro abdominal. A dor é normalmente desproporcional ao exame físico. Podemos encontrar achados de doença aterosclerótica em outros sítios, como diminuição do pulso periférico, sopro carotídeo, etc.

4. Abordagem diagnóstica

   • O diagnóstico depende de alta suspeição clínica e pode ser confirmado por exames de imagem com estenose de dois ou mais vasos ou oclusão total de um vaso.
     • Exames laboratoriais de rotina: Hemograma, bioquímica com eletrólitos, função renal e hepática e coagulograma, que podem estar alterados por conta do estado nutricional.
       • Arteriografia: É o padrão-ouro para diagnóstico, mostrando estenose ou oclusão de pelo menos dois vasos viscerais.
         • Tomografia computadorizada: O exame de escolha é a angioTC de abdome e pelve, pois identifica ou exclui patologia vascular e permite avaliação de outras causas para dor abdominal. Em pacientes sintomáticos, com doença de único vaso (tronco celíaco ou artéria mesentérica superior, uma estenose superior a 70% é considerada relevante. Em pacientes sintomáticos, com doença multivascular extensa da artéria mesentérica superior, uma estenose superior a 50% pode ser significativa.
           • Ressonância magnética: A angiorressonância também pode ser utilizada, porém tem menor sensibilidade para avaliar lesões distais. Deve ser reservada para pacientes com impossibilidade de uso de contraste iodado.
             • Ultrassonografia com Doppler: Ultrassonografia com Doppler dos vasos mesentéricos também tem alta sensibilidade para screening inicial e tem alto valor preditivo negativo se pico de velocidade sistólica menor que 275 cm/s para artéria mesentérica superior e 200 cm/s para tronco celíaco (< 70% de estenose). Também é útil na suspeita clínica de síndrome do ligamento arqueado, uma vez que a oclusão da artéria celíaca varia com a inspiração.

5. Diagnóstico diferencial

   • Neoplasias
     • Conduzir de acordo com o estadiamento
   • Colecistite crônica
     • Internação hospitalar, controle álgico e cirurgia
   • Pancreatite crônica
     • Cessar o tabagismo e alcoolismo, controle álgico
   • Doença ulcerosa péptica
   • Doenças intestinais funcionais
     • Orientação, conduta expectante quando sintomas não forem limitantes. Em casos de sintomas limitantes tem que pesquisar caso a caso.
   • Dispepsia
     • Erradicação de H. pylori, excluir presença de parasitoses, terapia antissecretora. Uso de antiácidos, comer refeições menores com intervalos de tempo mais curtos, mastigar bem os alimentos, perder peso e evitar os agentes causadores (alimentos gordurosos e refrigerantes).
   • Transtornos alimentares
     • Psicoterapia, acompanhamento com nutricionista e avaliar uso de medicação ansiolítica ou antidepressivos
   • Doença de Crohn
     • Colonoscopia com ileoscopia e biópsia do tecido. Corticoterapia prolongada, associada a Carbonato de cácio + Vit D.
   • Gastroenterite
     • Tratamento: amenizar sintomas e reposição de líquidos perdidos
   • Obstrução de intestino grosso
     • Hidratação, aspiração nasogástrica e cirurgia (se obstrução completa)
   • Doença diverticular
     • Antibiótico oral ou venoso, restrição dietética e se necessário, emolientes fecais. Em casos graves, realizar cirurgia.
   • Colite ulcerativa
     • Controle de dieta e loperamida. Aminossalicilatos, corticosteroides, imunomoduladores, agentes biológicos e em alguns casos, cirurgia.
       • Objetivo: reduzir sintomas e repor perda de líquidos e nutrientes.

6. Abordagem terapêutica

   • Para todos os pacientes com doença aterosclerótica grave, inclusive os assintomáticos, recomenda-se cessação do tabagismo, antiagregação plaquetária e estatina ad eternum. Após colocação de stent, pode-se considerar dupla antiagregação com Ácido acetilsalicílico e Clopidogrel por pelo menos um mês, seguido de monoterapia com Ácido acetilsalicílico por tempo indeterminado. Deve haver avaliação do status nutricional. A anticoagulação só está indicada em casos de trombose aguda.
     • Revascularização: Indicada em pacientes sintomáticos com documentação de estenose grave de vasos esplâncnicos. A escolha do método depende da expectativa de vida do paciente, estado nutricional e comorbidades, bem como do número e gravidade dos vasos acometidos e da capacidade de acessar os vasos via percutânea.
     • Endovascular percutânea com ou sem stent: É o procedimento de escolha. A colocação de stent diminui a ocorrência de reestenose, que pode ser tratada por via endovascular, caso ocorra.
       • Mortalidade: 5,6% Morbidade: 11% Reestenose: 34%
     • Cirúrgica aberta com ou sem prótese: Hoje, somente indicada em pacientes com contraindicação ao método percutâneo, embora tenha menores taxas de reestenose. Pode ainda ser indicada em pacientes jovens, com longa expectativa de vida e baixo risco cardiovascular e naqueles com doença renal crônica, inviabilizando uso de contraste. Inclui bypass aortomesentérico e/ou celíaco, endarterectomia, e reimplante da mesentérica.
       • Mortalidade: 4,4% Morbidade: 16% Reestenose: 7%
     • Seguimento: Após revascularização, deve ser feito US de abdome com doppler de vasos mesentéricos e tronco celíaco a cada três a seis meses, se colocação de stent, ou anualmente, se realização de bypass. Caso seja observado aumento da velocidade de pico em relação ao basal ou se a velocidade se aproxima de 500 cm/s, deve-se confirmar a estenose por angiotomografia ou angioressonância de abdome e pelve. A principal causa de óbito de pacientes com isquemia mesentérica crônica é cardiovascular, seguida de neoplasias.
     • Complicações: Reestenose, embolização, perfuração intestinal, dissecção, trombose aguda.

7. Estratificação de risco

   • Interpretação do risco (somatório de pontos): 0-5 pontos = baixo risco (19,4%) | 3-18 pontos = risco intermediário (44,6%) | > 18 pontos = alto risco (92,1%)

8. Acompanhamento

   • Indicação de internação: Presença de isquemia mesentérica aguda e suas complicações.

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