Patología prostática

Patología prostática

1. Hiperplasia prostática

   • Es el tumor benigno más común en los varones, su incidencia está relacionada con la edad (20% en hombres entre 41 y 50 años, 50% en hombres de 51 a 60 años y más de 90% en hombres mayores de 80 años).
     • Clínicamente, también existe relación con la edad (A los 55 años el 25% de los varones experimentan síntomas, mientras que a los 75 años es el 50%).
       • Los factores de riesgo no se conocen a fondo; algunos estudios han sugerido la predisposición genética, factores ambientales y diferencias raciales, sin que ninguno sea totalmente concluyente.
         • El antecedente de un familiar de primer grado con la enfermedad, aumenta el riesgo de padecerla cuatro veces.
       • Fisiopatología
         • La hiperplasia benigna de próstata es un diagnóstico histológico, que incluye proliferación de músculo liso y células epiteliales.
           • A partir de los 30-40 años empiezan a aparecer focos de hiperplasia en el tejido glandular y fibromuscular. Por encima de la quinta o sexta década de vida se da una segunda fase de crecimiento.
             • La hiperplasia de la próstata se da cuando la proliferación celular excede la muerte celular programada (apoptosis), como resultado de la estimulación del crecimiento celular, inhibición de la apoptosis o ambas.
             • Es posible relacionar los síntomas de hiperplasia prostática benigna, ya sea con el componente obstructivo de la próstata (obstrucción mecánica o dinámica), o con la respuesta secundaria de la vejiga a la resistencia a la salida.
               • El componente dinámico de la obstrucción prostática explica la naturaleza variable de los síntomas experimentados por los pacientes.
                 • Mientras que las quejas por síntomas irritativos miccionales, son a consecuencia de la respuesta secundaria de la vejiga al aumento de la resistencia de salida.
         • Diagnóstico
           • En general, la HPB se manifiesta mediante síntomas del tracto urinario inferior (STUI), aunque la presencia de dicha sintomatología no siempre se debe a HPB. Por tanto, en la historia clínica se debe recabar los siguientes datos:
             • Antecedentes patológicos médicos y quirúrgicos.
               • Tratamientos farmacológicos actuales, y utilizados en el pasado (dosis, frecuencia de uso).
                 • Identificación de enfermedades que puedan causar STUI.
                   • Hábitos higiénicos-dietéticos que favorezcan la presencia de STUI.
                     • Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual.
                   • Antecedentes de trauma con compromiso genital.
                 • Presencia de disfunción sexual, caracterizando la misma.
           • Se debe explorar toda el área abdominopélvico-genital, además de puño-percusión en ambas fosas renales (signo de Giordano), presencia de globo vesical o masas pélvicas, patología testicular o del epidídimo (epididimitis, varicoceles, hidrocele, masas pélvicas), valoración del meato uretral para descubrir posibles obstrucciones al flujo (estenosis, hipospadias), además de presencia de supuraciones del glande.
             • En cuanto al tacto rectal, es imprescindible su realización, para determinar tono esfinteriano y lesiones en el mismo, sensibilidad, posibles alteraciones de inervación (reflejo anal y bulbocavernoso), consistencia y tamaño de la próstata.
               • Laboratorios: EGO, BH, APE. Gabinete: USG.
                 • Tratamiento:
                   • El tratamiento debe de ser individualizado, siempre teniendo en cuenta la historia natural de la enfermedad, de la que se sabe que, en cinco años, el 40% de los pacientes con prostatismo moderado mejora, espontáneamente.
                     • Para los pacientes con síntomas leves se pueden establecer medidas de manejo generales.
                       • Existen tres clases de medicamentos para el tratamiento de los síntomas de hiperplasia prostática benigna.
                         • Bloqueadores alfa adrenérgicos: Son fármacos de primera elección. Actúan sobre el componente dinámico de la obstrucción al flujo de salida de la orina.
                           • Inhibidores de la 5-alfa-reductasa: Inhibe el paso de testosterona a su metabolito dihidrotestosterona (DHT), reduciendo el crecimiento prostático, lo que mejora el componente obstructivo estático al flujo de salida vesical.
                             • Antimuscarínicos: Reducen la hiperactividad vesical y aumentan la capacidad funcional de la vejiga, mejorando los síntomas de llenado. Su uso como monoterapia es muy limitado. Se utilizan oxibutinina y tolterodina.
                               • Manejo quirùrgicos:
                                 • Es una opción utilizada en pacientes con síntomas moderados-severos, que han desarrollado complicaciones como retenciones urinarias a repetición, infecciones de tracto urinario recurrentes, hematuria recurrente, fracaso del tratamiento médico, divertículos vesicales de gran tamaño, cálculos secundarios a obstrucción del tracto de salida.

2. Cáncer de próstata

   • El adenocarcinoma prostático es la neoplasia maligna más frecuente en hombres, superando al cáncer pulmonar de colon. En los últimos cinco años, la supervivencia para la enfermedad localizada fue de 100% y para metastásica 33%.
     • Aproximadamente, 70% de los cánceres de próstata se diagnostican en varones mayores de 65 años de edad. De éstos, alrededor de 90% son descubiertos en etapa local y/o regional.
     • La supervivencia a cinco años es cerca de 100% y la sobrevida general calculada a 10 y 15 años es de 92 y 61%, respectivamente.
     • A diferencia de otros países, en México, la mortalidad por cáncer de próstata se ha incrementado en las últimas dos décadas y actualmente constituye la principal causa de muerte por cáncer en el hombre adulto.
       • Etiología
         • Desde el punto de vista etiológico, se considera que el cáncer de próstata es una enfermedad multifactorial, en la que participan principalmente factores hormonales, además de los relacionados con la raza, la dieta y una historia familiar de cáncer prostático.
           • La unidad funcional de la próstata es el acino, compuesto por elementos epiteliales y estromales, separados por una membrana basal.
             • El compartimiento epitelial está conformado por células glandulares epiteliales, células basales, neuroendocrinas, linfocitos y macrófagos.
               • En el acino prostático predominan las células glandulares y son el sitio donde se producen y secretan el PSA y la fosfatasa ácida, los cuales son excretados con el líquido de la eyaculación. Estás células dependen de la acción androgénica
                 • El crecimiento y la maduración del epitelio prostático dependen de los niveles periféricos de testosterona y de la conversión de la misma a dihidrotestosterona, por acción de la enzima 5-alfa reductasa, a nivel celular, dentro de la glándula.
                   • Dentro de la célula prostática, la dihidrotestosterona se liga al receptor de andrógeno y forma un complejo (dihidrotestosterona-receptor androgénico) que interactúa con secuencias específicas de ADN, alterando la regulación celular.
                     • . El cáncer prostático se origina por el crecimiento clonal de una célula epitelial alterada en su genoma; no obstante, se han identificado múltiples clonas malignas dentro de la misma glándula, como consecuencia de la inestabilidad genética de la próstata.
         • Factores de riesgo
           • Numerosos estudios han demostrado que un factor de riesgo importante para padecer cáncer de próstata es tener antecedentes familiares. Se ha informado que el riesgo se incrementa hasta tres veces, en relación con la población general.
             • Otros factores relacionados con la dieta, tabaquismo, ocupación, actividad física y el papel de la vasectomía como promotor de la carcinogénesis prostática han sido postulados, pero no demostrados fehacientemente.
             • Detección temprana
               • El examen digital rectal por sí solo, no demostró incrementar el índice de detección de cáncer de próstata en estadios tempranos.
                 • El PSA, como marcador tumoral, ha demostrado una gran utilidad en el diagnóstico temprano. En estudios actuales se ha observado una tendencia hacia el diagnóstico en estadios iniciales gracias a su empleo como método de detección oportuna. Su utilidad se incrementa cuando se utiliza junto con el examen digital rectal y el ultrasonido trans rectal.
               • En pacientes con PSA elevado, se sugiere toma de biopsia transrectal. La mayor parte de los carcinomas prostáticos se originan en la zona periférica de la glándula. Se ha sugerido tomar un mínimo de seis biopsias, incluyendo el ápex, la porción media y la base.
                 • . En pacientes con biopsias negativas y sospecha de carcinoma, se sugiere tomar biopsias de la zona de transición, que es la porción de la próstata que rodea a la uretra y en donde primordialmente se presenta patología benigna del tipo de la hiperplasia.
               • Tratamiento
                 • El tratamiento y pronóstico de los pacientes con cáncer de próstata se encuentran en función directa de la etapa en el momento del diagnóstico.
                   • . Para la enfermedad temprana, la etapificación utilizando la determinación del PSA, examen digital-rectal, ultrasonido transrectal e idealmente la resonancia magnética endorrectal son de gran utilidad para determinar la localización del tumor.
                     • El tratamiento más adecuado para el cáncer confinado a la próstata, aún es motivo de controversia. Para pacientes con enfermedad temprana, de bajo riesgo, los resultados con radioterapia externa, radioterapia conformacional tridimensional, braquiterapia o prostatectomía radical han sido similares en la mayoría de la series, con seguimiento hasta de 15 años o mayor.
                       • En pacientes con cáncer de próstata avanzado, durante algún momento de su evolución la enfermedad llega a ser resistente a la terapia hormonal.

3. Prostatitis

   • La prostatitis se refiere a un grupo dispar de trastornos prostáticos que se manifiestan con una combinación de síntomas urinarios principalmente irritativos u obstructivos y dolor perineal.
     • Etiología
       • La prostatitis puede ser bacteriana o, más frecuentemente, no bacteriana. Sin embargo, la diferenciación entre ambos casos puede ser difícil, en especial en la prostatitis crónica.
         • El diagnóstico la prostatitis de tipo I, II o III se sospecha por la clínica. Síntomas similares pueden estar causados por una uretritis, un absceso perirrectal o una infección de las vías urinarias. El examen es útil para el diagnóstico sólo en la prostatitis bacteriana aguda.
           • Los pacientes febriles con signos y síntomas típicos de prostatitis bacteriana aguda en general tienen leucocitos y bacterias en la muestra de orina inicial.
             • El masaje prostático para la obtención de una muestra de orina posterior se considera innecesario y posiblemente peligroso en estos pacientes (aunque este riesgo aún no ha sido confirmado) ya que puede inducirse una bacteriemia. Por el mismo motivo, el examen rectal debe realizase suavemente. Deben obtenerse muestras para hemocultivo en los pacientes con fiebre y debilidad marcada, confusión, desorientación, hipotensión o extremidades frías. Para los pacientes afebriles, las muestras de orina obtenidas antes y después del masaje son adecuadas para el diagnóstico.
             • Tratamiento
               • Los pacientes no tóxicos pueden tratarse en forma ambulatoria con antibióticos, reposo en la cama, analgésicos, fármacos para ablandar las heces e hidratación. Por lo general, es eficaz la terapia con una fluoroquinolona, por ejemeplo 500 mg orales de ciprofloxacina 2 veces al día, o 300 mg orales de ofloxacina 2 veces al día, y puede administrarse hasta que se conozcan los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad.
                 • Si la respuesta clínica es satisfactoria, el tratamiento se continúa durante unos 30 días para prevenir la prostatitis bacteriana crónica.
       • La prostatitis bacteriana puede ser aguda o crónica y suele estar causada por los patógenos urinarios típicos (p. ej., Klebsiella, Proteus, Escherichia coli) y posiblemente por Chlamydia.
         • La prostatitis no bacteriana puede ser inflamatoria o no inflamatoria. Su mecanismo se desconoce, pero puede involucrar la relajación incompleta del esfínter urinario y una micción disinérgica. La presión urinaria elevada resultante puede causar reflujo de orina hacia la próstata (lo que desencadena una respuesta inflamatoria) o un aumento de la actividad autonómica de la pelvis que produce dolor crónico sin inflamación.
     • Signos y síntomas
       • Los síntomas varían en las distintas categorías, pero típicamente involucran algún grado de irritación u obstrucción urinaria y dolor.
         • La irritación se manifiesta con polaquiuria y tenesmo, obstrucción, sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga, necesidad de orinar nuevamente poco después de haberlo hecho o nocturia. El dolor típico se presenta en el periné, pero puede percibirse en el extremo del pene, la zona lumbar o los testículos. Algunos pacientes informan sentir dolor durante la eyaculación.
       • La prostatitis bacteriana aguda a menudo causa síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos, malestar y mialgias. La próstata está extremadamente sensible al dolor y edematosa en forma focal o difusa, pastosa, indurada, o una combinación. Puede producirse un síndrome de sepsis generalizada, caracterizado por taquicardia, taquipnea y, a veces, hipotensión.
         • La prostatitis bacteriana crónica se manifiesta con episodios recurrentes de infección con o sin resolución completa entre los brotes. Los signos y síntomas tienden a ser más leves que en la prostatitis aguda.
           • La prostatitis inflamatoria asintomática no produce síntomas y se descubre de manera accidental durante la evaluación del paciente por otras enfermedades prostáticas, cuando se presentan leucocitos en la orina.
         • La prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico típicamente se manifiesta con dolor como síntoma principal, a menudo incluyendo dolor durante la eyaculación. La incomodidad puede ser muy importante, y a menudo interfiere con la calidad de vida del paciente. Pueden presentarse síntomas de irritación u obstrucción urinaria. En el examen, la próstata puede ser dolorosa, pero en general no se la nota pastosa ni edematosa. Clínicamente, los tipos inflamatorio y no inflamatorio de la prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico son similares.

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