PARACOCCIDIOIDOMICOSE

PARACOCCIDIOIDOMICOSE

1. OG: Compreender a paracoccidioidomicose e suas complicações

2. 1. Elencar a epidemiologia e os fatores de risco da paracoccidioidomicose

   • Quatro grupos filogenéticos distintos já foram identificados: S1 (com distribuição no Brasil, Argentina, Peru, Paraguai e Venezuela), PS2 (com distribuição no Brasil e Venezuela), PS3 (somente na Colômbia) e Pb01-like (principalmente nos Estados de Mato Grosso e Rondônia e no Equador
   • É a micose endêmica mais comum na América Latina,com maior prevalência no Brasil (cerca de 80%), problema de Saúde Pública devido ao seu alto potencial de morbidade e ao número de mortes prematuras que provoca, especialmente entre trabalhadores rurais do sexo masculino.
     • prevalente entre trabalhadores rurais envolvidos em agricultura intensiva, A doença humana tem sido atribuída à exposição ao habitat (solo) do fungo através do trabalho agrícola, principalmente através do cultivo de café, algodão e tabaco.
       • uso de pesticidas e queima de plantas, O uso do fogo pode elevar significativamente a temperatura do solo, tornando-o inóspito para as espécies de Paracoccidioides. Muitos fungicidas agrícolas são derivados de azóis, o que poderia levar a uma redução nas espécies de Paracoccidioides no meio ambiente
         • forma crônica, a paracoccidioidomicose é mais prevalente entre os homens entre as idades de 30 e 60 anos. A proporção média de homens para mulheres é de 13: 1 no Brasil, mas pode chegar a 70: 1 em outros países da América do Sul.
           • Tal distribuição é atribuída a capacidade do estrógeno de inibir a transformação de micélio ou conídios para levedura, protegendo as mulheres adultas do desenvolvimento da doença, mas não da infecção.
           • indivíduos pré- -pubescentes que podem apresentar a forma aguda / subaguda (juvenil) da doença
     • doença não é de notificação compulsória em todos os estados, não dispomos de dados precisos sobre sua incidência no Brasi, estima-se em regiões endêmicas varie entre 3 a 4 casos novos por milhão até 3 a 4 casos novos por 100 mil habitantes ao ano
     • região de Ribeirão Preto, em São Paulo, é a de maior prevalência no Brasil, com alta proporção de jovens com formas agudas e subagudas da doença e alta taxa de coinfectados por HIV
   • FATORES DE RISCO
     • O grande fator de risco para aquisição da infecção são as profissões ou atividades relacionadas ao manejo do solo contaminado com o fungo, como atividades agrícolas, terraplenagem, preparo de solo, práticas de jardinagens, transporte de produtos vegetais, entre outro
   • EPIDEMIOLOGIA

3. 2. Entender a fisiopatologia da paracoccidioidomicose

   • ETIOLOGIA
     • P. brasiliensis tem sido isolado do solo e em tatus, ração de cachorro, fezes de pinguim e de morcegos
       • o hábitat saprofítico do fungo não seja conhecido, o local onde os indivíduos doentes provavelmente adquirem a infecção geralmente são regiões úmidas, tropicais e subtropicais
         • O Paracoccidioides brasiliensis é um fungo termodimórfico, com solo ácido e temperatura de 15 a 30°C. ele pode ser cultivado como um micélio de colônias brancas a 25°C por 15 a 30 dias, mostrandohifas septadas ramificadas
           • A 37°C, cresce como um fungo em tecidos animais e humanos e em culturas após 7 a 20 dias, sob forma de células ovais ou esféricas com dupla parede refringente, variando de 2 a 10 mcm de diâmetro até células maduras de 20 a 30 mcm
             • A reprodução se dá por brotamento, com células-mães produzindo de 10 a 12 brotos, com a forma característica de “roda de leme” em amostras biológicas ou tecidos infectados
   • FISIOPATOLOGIA
     • Imunopatogenia
       • controle da infecção depende de resposta imune celular efetiva, ou seja papel importante dos linfócitos T
         • indivíduos de área endêmica infectados por Paracoccidioides spp não desenvolve a doença
           • a, exibindo um padrão tipo T-helper [Th] tipo 1 da resposta imune, caracterizado pela síntese de citocinas que ativam macrófagos e linfócitos TCD4+ e TCD8+, resultando na formação de granulomas compactos e controle da replicação do fungo;
         • associados às diferentes apresentações clínicas do espectro da doença.2
       • Indivíduos infectados que evoluem para doença
         • a apresentam resposta Th-1 deficiente, cuja magnitude se correlaciona com a gravidade
       • Doentes que apresentam as formas mais graves – como a forma aguda/subaguda (FA) ou a forma crônica (FC) disseminada grave
         • evoluem com predomínio de resposta tipo Th-2 e Th-9, promovendo ativação de linfócitos B, secreção de altos títulos de anticorpos específicos (inclusive IgE), hipergamaglobulinemia e eosinofilia, em detrimento da formação de granulomas compactos
           • Células T reguladoras também participam da regulação da resposta anti- Paracoccidioides, atuando como supressoras da resposta imune celular, contribuindo para a anergia anti-Paracoccidioides
       • Doentes com a FC crônica unifocal ou multifocal, em que a doença é menos grave/disseminada e a carga fúngica menor
         • exibem depressão da resposta Th-1, mas em menor grau que nos doentes com a FA ou FC disseminada grave
           • estes doentes conseguem formar granulomas que restringem, ainda que parcialmente, a replicação do fungo
             • a perda da função Th-1 seria parcialmente compensada pelas respostas tipo Th-17 e Th-22, que promovem resposta inflamatória de mucosas com intensa participação de neutrófilos

4. 3. Estudar o quadro clinico da paracoccidioidomicose e suas complicações

   • Classificação das formas clínicas e avaliação de gravidade
     • I) Infecção paracoccidioidica
     • II) Paracoccidioidomicose (doença)
       • A) Forma aguda/subaguda (juvenil)
         • - Moderada
           • - Grave
         • é responsável por 5-25% dos casos
           • Maranhão, Minas Gerais, Pará, Goiás e São Paulo
             • Predomina em crianças e adolescentes e adultos jovens
               • evolução rápida, com ampla disseminação do fungo a múltiplos órgãos e sistemas. Em geral, os pacientes são diagnosticados poucas semanas após o início dos sintomas. A maioria deles demonstra envolvimento do sistema fagocítico-mononuclear, destacando-se a presença de linfadenomegalia localizada ou generalizada, que pode, na evolução, apresentar supuração, fistulização e hepatoesplenomegalia, além de manifestações digestivas, lesões cutâneas (ou de mucosas), envolvimento osteoarticular e, raramente, comprometimento pulmonar. Febre, perda de peso, anorexia e emagrecimento acompanham com frequência o quadro clínico. Linfadenomegalias intra-abdominais podem coalescer, produzindo massas tumorais que exercem compressão em vários órgãos, tais como colédoco e alças intestinais.
       • B) Forma crônica (do adulto)
         • - Leve
           • - Moderada
             • - Grave
               • três ou mais dos seguintes critérios: i) perda ponderal maior que 10% do peso habitual; ii) intenso comprometimento pulmonar; iii) acometimento de outros órgãos, tais como glândulas adrenais, sistema nervoso central e ossos; iv) presença de linfonodos acometidos em múltiplas cadeias, superficiais ou profundas, do tipo tumoral (>2,0cm de diâmetro, sem supuração) ou do tipo supurativo; v) títulos de anticorpos elevados.
                 • pacientes com instabilidade clínica, devido a insuficiência respiratória, disfunção adrenal, síndrome neurológica ou abdome agudo
           • perda ponderal abaixo de 5% do peso habitual e envolvimento de um único órgão ou comprometimento restrito de órgãos ou tecidos sem disfunção
         • prevalência de 74 a 96%
           • adultos com 30 a 60 anos de idade e predomina no sexo masculino – razão de masculinidade igual a 22:1
             • A doença instala-se de forma mais lenta, com duração da sintomatologia acima de quatro a seis meses e, por vezes, acima de um ano. Em alguns casos, a instalação é silenciosa e a doença é flagrada por exame solicitado. O comprometimento pulmonar está presente em 90% dos pacientes.41,42 Além dos pulmões, mucosa das vias aerodigestivas superiores e pele são os sítios mais acometidos
     • III) Forma residual ou sequelas
       • caracterizam-se pelas manifestações clínicas decorrentes de alterações anatômicas e funcionais causadas pelas cicatrizes que se seguem ao tratamento
         • As sequelas são observadas em vários órgãos, com maior incidência em pulmões, pele, laringe, traqueia, glândulas adrenais, mucosa das vias aerodigestivas superiores, sistema nervoso central e sistema linfático, o que explica a diversidade do quadro clínico

5. 4. Elucidar o diagnostico da paracoccidiodomicose e seu diagnostico diferencial da tuberculose

6. 5. Identificar o manejo clinico do paciente com paracoccidioidomicose

7. Paracoccidioidomicose é uma doença granulomatosa sistêmica causada pelo fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis (P. brasiliensis), que compromete principalmente pulmões, sistema fagocítico-mononuclear, mucosa, pele e suprarrenais.