Algoritmo de Exacerbaciòn de EPOC

Algoritmo de Exacerbaciòn de EPOC

1. Paciente de 40 años, con cuadro de dificultad respiratoria posterios a un cuadro de exacerbaciòn de EPOC (neumonia)

   • Masculino de 40 años
     • 95 kg, 1.70 m
       • Refiere disnea de medianos esfuerzos de màs de 48 hrs que aumenta a pequeños esfuerzos
         • Tos productiva en acceso, verdosa-amarillenta, abundante
           • Cianotico con DPN
             • Actual: disnea en reposo, tos, expextoraciòn, cianosis peribucal, tiros intercostales
               • SV: T: 38.8ºc, FC: 103, FR: 28, ta: 145/85, SatO2: 86%
                 • EF: paciente no ubicado, angustia y posiciòn forzada, diaforètico, endomòrfico, cianosis con lechos ungueales y peribucal, dificultad respiratoria
                   • APP: Hipertenso de 7 años en tx con losartàn, tabaquismo +++, EPOC hace 3 años

2. Fisiopatogenia de exacerbaciòn de EPOC

   • Historia clìnica
     • Signos y sìntomas
       • Tos crònica, disnea de esfuerzo, expectoraciòn crònica, sibilancias, bronquitis crònica en invierno
     • Exploraciòn fìsica
       • Inicialmente es normal
       • A medida que avanza apararecen sibilancias, < de MV, signos de hiperinsunflaciòn pulmonar, hipersonoridad, apagamiento de ruidos cardiacos.
       • Desnutriciòn, hipoxemia, < de ejercicio, uso de resp accesoria. Taquipnea extrema, respiraciòn paradòjica y alternancia de resp costal y abdominal son signos de fatiga muscular.
         • Enfermedad coronaria, arritmias, IC.
         • Osteopenia, osteoporosis, ca bronquial.
   • Diàgnostico
     • Gasometrìa
       • Dx de IR
       • Hipoxemia acompañada o no de hipercapnia. PaO2 < 60 mmhg, PaCO2 >50 mmhg
     • Espirometrìa
       • FEV1 es <80% del predicho
       • FEV1/CVF posbroncodilatador <0.7
     • Rx Tòrax:
       • Aparece normal hasta etapas tardias de la enfermedad.
       • Tardìas: signo de hiperinsunflaciòn pulmonar, aplanamiento de los diafragmas (6ta costilla), horizontalidad de las costillas y aumento del espacio aèreo retroesternal. Corazòn en gota.
   • Manejo de la exacerbaciòn de EPOC
     • Soporte ventilatorio, canalizar una via, administraciòn de medicamento, laboratoriales, rx.

3. Intubaciòn endotraqueal

   • Indicaciones
     • Perfusión cerebral inefectiva que conlleva a la agitación, confusión y en definitiva, cuando estemos ante una situación de Glasgow < 8
     • Patrón respiratorio inefectivo relacionado con las siguientes características: - distrés respiratorio, disnea, taquipnea y uso de músculos accesorios.
     • Signos de insuficiencia respiratoria: aleteo nasal, ansiedad, labios fruncidos, agotamiento general
     • Fatiga de musculos respiratorios.
     • Capacidad pulmonar vital baja (el paciente mueve poco volumen de aire).
     • Parada respiratoria
     • Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con: - Hipoxemia: p a o 2 < 60 mmHg y s t o 2 < 90 % con aporte de oxígeno. - Hipercapnia progresiva con p a co 2 > 50 mmHg y pH < 7,25, es decir acidosis respiratoria.
   • Contraindicaciones
   • Material
     • Laringoscopio
     • Tubos endotraqueales
     • Jeringa de 20 cc
     • Pinza de Magill
     • Ambu con reservorio y con mascarillas
     • Conexiones para el tubo
     • Fiador
     • Guantes estèriles
     • Ventilaciòn mecànica
   • Mètodo
     • 1.-E s necesaria la colaboración de un médico para intubar y 2 enfermeras/os para mantener la posición del paciente, aspirar y oxigenar, administrar medicación, etc... 2. Hiperoxigenar al paciente durante unos minutos con ambú hasta remontar el estado de hipoxia. 3. c olocación del paciente: en supino con la cabeza ligeramente extendida con la mandíbula proyectada hacia delante. 4. sedar, relajar y analgesiar según prescripción médica. 5. dar laringoscopio y después el tubo. 6. estar preparados por si es necesario presionar el cartílago cricoides para aumentar la exposición de la laringe. 7. u na vez colocado el tubo fijarlo a la car
       • 8. v entilar al paciente y verificar la perfecta colocación del tubo: 9. c olocar sn G para evacuar contenido gástrico y prevenir posible broncoaspiración. 10. r x de tórax urgente para comprobar que el extremo del tubo está correctamente colocado. Éste debe de estar unos 4 cm por encima de la carina. 11. c ontrol gasométrico. 12. c olocar los brazos del respirador para evitar tensión en las tubuladuras que conectan la máquina al tubo. 13. v alorar al paciente, tal vez necesite sedación en perfusión continua para adaptarlo a la ventilación
   • Complicaciones
     • Infecciònes , daño a epitelio

4. Ventilaciòn mecànica invasiva

5. Ventilaciòn mecànica no invasiva

   • Indicaciones
   • Contraindicaciones
   • Metas de tx

6. Criterios de Anthonisen

7. Puntos a resolver

   • Estudios a realizar
     • BH, QS, EGO, GASOMETRIA, RX DE TORAX
   • Què se encontrarìa en estudios
     • hipoxemia, poliglobulia, taquipnea, posibles focos de neumonia, hipercapnia
   • Què se encuentra en estudios en exacerbaci+on de EPOC?
     • Posibles focos neumonicos, SatO2 < 60 %, PCo2 > 50 mmhg, Po2 <50 mmhg, acidosis respiratoria
   • Rutas de tx
     • Pocisiòn recomendada
       • Posiciòn semifowler
     • Què monitoreas?
       • FC, FR, TA, SATO2, PCO2, PO2, PH, EKG, ES 1 Y 2, URESIS
     • Canalizas vìa, cuàl, con que soluciòn y porquè?
       • Canalizar vìa venosa, con soluciones isotònicas, para manterner un adecuado gasto cardiaco.
     • Cuàles estudios solicitas y porquè?
       • RX de tòrax para observar focos neumonicos. EKG para monitorear corazòn, EcoCardiograma en caso de HTP.
     • En què dx pensarìas y còmo dx su estado?
       • Exacerbaciòn de EPOC por neumonìa
     • Tx farmacològico a instalar
     • Utillizarìas ventilaciòn mecànica, cuàl y porquè?
       • Ventiaciòn invasiva porque tiene criterios de intubaciòn

8. Insuficiencia respiratoria

   • El dx se establece con GASO A.

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