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Dolor Agudo

Alejandro Osorio Spanisch

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Dolor Agudo

Definición
- Sensación intensamente incómoda, angustiosa o agonizante
  - Relacionada con una lesión identificable o una enfermedad
- Experiencias sensoriales, perceptuales y emocionales desagradables
  - Relacionadas con respuestas autonómicas producida por un daño a estructuras somáticas y/o viscerales
- Conducido de las fibras Adelta
  - Fibras mielínicas delgadas
    - De conducción rápida 5-30 m/seg
    - Responden a estímulos mecánicos y términos
    - Están asociadas con dolor agudo, punzante y loclizado
- Causas del dolor
  - Respuesta de estrés/neuroendocrinas
  - Dolor visceral
    - Gastrointestinal
    - Urológico
    - Biliar
    - Cardiovascular
  - Dolor musculo esquelético
    - Artropatías
    - Fracturas
    - Dolor de la pared torácica
  - Dolor postoperatorio
  - Dolor por quemaduras
  - Dolor oral
Postoperatorio
- Dolor de grado variable
- Inicio reciente, duración limitada y aparece como consecuencia de la estimulación nociceptiva
- Duración normal de minutos a 3 meses
- Fibras nocioceptoras
  - Adelta
    - Fibras mielínicas de conducción rápida activadas
      - Receptores térmicos, mecanotérmicos y mecanorreceptores
  - C
    - Fibras amielínicas de conducción lenta y con un campo de receptividad menor
- Clasificación del dolor
  - Dolor nociceptivo
  - Dolor neuropático
  - Dolor psicógeno
- Principios para control de dolor postoperatorio
  - Fármaco adecuado para el tipo e intensidad de dolor
  - Combinaciones de fármacos
  - Escalera analgésica
  - Dosis terapéuticas y de acuerdo con el paciente
  - Administrar por horarios
  - Evaluar efectos adversos
  - Vía de administración adecuada
Traumatismo
- Tercera causa de muerte
- Manejo
  - Valoración inicial
    - Resucitación de funciones vitales
    - Examen secundario
    - Inicio de tratamiento definitivo
  - ABCDE de paciente
- Fase inicial de atención
  - Tratamiento para el dolor
  - Revertir este proceso
  - Prevenir mayor descompensación
- Tratamiento quirúrgico
  - Lo requieren gran número de pacientes traumatizados
  - Incidencia dolor postoperatorio muy elevada
  - 30-50% dolor moderado-severo
- Dolor
  - Característica más común
  - Diversa magnitud
- Dolor asociado a trauma
  - Fase de urgencia
  - Fase de curación
  - Fase de rehabilitación
Quemaduras
- Dolor por trauma térmico
  - Dolor agudo y grave que sufre una quemadura y luego continuo con exacerbaciones
- Clasificación según grado de quemadura
  - Primer grado
    - Superficial (Epidermis)
    - Dolor moderado
    - No opioides y a los opioides débiles
  - Segundo grado
    - Intermedia (Epidermis + dermis + terminaciones libres
    - Más dolorosas
    - Opioides potentes
  - Tercer grado
    - Profundas (Destrucción completa de los nociceptores cutáneos
    - Menos dolorosas
- Clasificación según tipo de dolor
  - De reposo
    - Dolor continuo, de moderada intensidad durante el reposo
  - Por procedimientos
    - Durante las curaciones, cambios de apósitos, de posición, de ropa de cama
  - Postoperatorio
    - Más intenso, cede sólo a opioides IV
  - Crónico
    - Después de la cicatrización de las quemaduras
- Clasificación según etapas de evolución
  - Etapa de reanimación
    - Primeras 72h
    - Dolor intenso
  - Etapa aguda
    - Entre las 72h al cierre de las heridas
    - Dolor oscilante en el tiempo, con nivel basal en reposo
  - Etapa crónica
    - Del cierre de las heridas a la reinserción
Escalas de evaluación
- Unidimensionales
  - Escala analógica visual (EVA)
  - Escala numérica (EN)
  - Escala categórica (EC)
  - Escala visual analógica de intensidad
  - Escala visual analógica de mejora
- Multidimensionales
  - Cuestionario de McGill
  - Inventario breve del dolor
  - Cuestionario de Darnouth
  - Test de Latineen
  - Test de Nottingham
Analgesia preventiva
- Minimizar la sensibilización inducida por el estímulo nocivo perioperatorio
  - Periodo
    - Preoperatorio
    - Intraoperatorio
    - Postoperatorio
- Opciones
  - Bloqueo regional
  - Anestésicos locales
  - Opioides
  - AINEs
  - Antagonistas del receptor N-metil D-aspartato
- Objetivo de atenuar el dolor postoperatorio
- Variables analgesimétricas
  - Valores de dolor postoperatorio
  - Tiempo transcurrido hasta el primer rescate
  - Requerimientos totales de analgesia
- Eficaz en 15 de 37 estudios evaluados
- Administración preincisional de fármacos
  - Vía epidural más efectiva
Manejo farmacológico
- Opioides
  - Tramadol
    - Inhibe la recaptura de serotonina
    - Acción retardada en dolor crónico
  - Buprenorfina
    - Agonista parcial de receptores opioides mu y antagonistas kappa
    - Tiene un inicio lento (45-90 min)
    - Efecto retardado máximo (3h)
    - Acción duradera (8-10h)
  - Morfina
    - Estándar en dolor oncológico
    - Potente agonista de los receptores mu
  - Fentanilo
    - Estrecha ventana terapéutica
    - 100 veces más potente que morfina
    - Rápido efecto, alta potencia y corta duración
- No opioides (AINES)
  - Metamizol Sódico
    - Antiinflamatorio 4+, Analgésico 4+, Antipirético 4+
  - Ácido acetil salicílico
    - Antiinflamatorio 4+, Analgésico 4+, Antipirético 4+
  - Clonixinato de lisina
    - Antiinflamatorio 3+, Analgésico 3+, Antipirético 3+
  - Ketorolaco
    - Antiinflamatorio 2+, Analgésico 4+, Antipirético 1+
  - Ketoprofeno
    - Antiinflamatorio 4+, Analgésico 4+, Antipirético 4+
  - Diclofenaco
    - Antiinflamatorio 5+, Analgésico 5+, Antipirético 5+
  - Parecoxib
    - Antiinflamatorio 4+, Analgésico 4+, Antipirético 4+
  - Paracetamol
    - Antiinflamatorio 1+, Analgésico 4+, Antipirético 4+
- Coadyuvantes
  - Fármacos cuya indicación principal no es el dolor, pero tienen efectos analgésicos
Prescripción segura
- Antes de iniciar el tratamiento
  - Evaluar el tipo de dolor y funcionalidad
  - Considerar si están indicados analgésicos no opioides
  - Informar sobre plan de tratamiento
  - Evaluar riesgos, daños o uso aberrante
- Al preescribir
  - Iniciar con opioides de iliberación inmediato
  - Dosis >90 mme/día considerar la referencia
  - Dosis >50 mme/día, seguimiento del paciente con mayor frecuencia
- En el seguimiento
  - Evaluar, ajustar y disminuir
  - Reevaluar riesgos y beneficios 1-4 semanas después de iniciar
  - Evaluar dolor y funcionalidad
  - Continuar tratamiento si existe mejoría clínica
Manejo no farmacológico
- Calor y hielo
- Terapia de masaje
- Fisioterapia
- Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
- Estimulación de la médula espinal
- Aromaterapia
- Imaginación guiada
- Risa
- Música
- Retroalimentación biológica
- Autohipnosis
- Acupuntura
Técnicas intervencionistas
- Bloqueo del ganglio cervicotorácico (bloqueo del ganglio estrellado)
  - Bloque simpático selectivo que interrumpe las fibras simpáticas eferentes
  - Indicaciones
    - Dolor por herpes zoster
    - Migrañas, cefaleas tensionales y cefaleas en racimo
  - Se realiza deforma ciega o con radioscopía
- Inyección epidural de corticoesteroides
  - Administración selectiva en la proximidad de la raíz nerviosa inflamada
  - Indicaciones
    - Fracturas agudas por compresión vertebral
  - Controversial el beneficio a largo plazo