CASO CLÍNICO IV

CASO CLÍNICO IV

1. 1) O que significa Mallanpati 3 e existe importância na medida esterno mento para a conduta anestésica? 2) Quais são as fases da anestesia e quais as drogas utilizadas? 3) Existe relação entre as drogas usadas e o quadro clinico do paciente? Qual é o diagnóstico e qual a dado laboratorial que o confirma? 4) Qual a conduta terapêutica que deve ser instituída?

2. Fábio, 32 anos, sexo masculino

   • HDA
     • Submetido a tratamento cirúrgico de urgência
       • Colecistite aguda
         • Abdome agudo
           • Intubação de sequência rápida
     • Classificação de Mallanpati 3
       • Fatores que levam a opção da utilização da Succinilcolina
         • Manutenção do plano anestésico foi utilizado Enflurano por via Inalatória.
         • Succinilcolina (Bloqueador neuromuscular de curta duração)
       • Optar por intubação com paciente acordado.
     • Distância entre o esterno e o mento menor que 12,5 cm
     • Decorridos em torno de 40 minutos
       • Paciente apresenta-se taquicárdico, com elevação da PA e da temperatura corporal.
       • Contratura muscular em MMII.
     • Exames
       • Hiperpotassemia e acidose.
   • CONDUTA
     • Intubação de sequência rápida
       • A diferença dessa técnica é que não há o momento de ventilar o paciente, quando, com a ventilação por pressão positiva, seria possível vencer a resistência do esfincter esofágico inferior e insuflar o estômago, deslocando o seu conteúdo e levando à broncoaspiração pulmonar.
       • Utiliza drogas de rápido inicio de ação, para que o acesso à via aérea seja o mais ágil possivel
       • Paciente deve ser pré-oxigenado com fornecimento de oxigênio a 100%, de 3 a 5 minutos ventilando normalmente no seu volume corrente, realizando de 4 a 8 inspirações profundas ou até a fração inspirada de oxigênio ser maior do que 90%.
       • Garantir acesso venoso
       • Verificar os equipamentos e o aspirador disponível
       • Colocar o paciente na posição adequada
         • sniffing position - tragus, alinhado na altura do esterno com leve extensão cervical
       • Administração de medicamentos
         • empurradas na linha por um bolus de solução fisiológica
           • Opióides
             • Fentanila ou Alfentanila (ação mais rápida)
           • Hipnóticos
             • Exemplo mais utilizados Etomidato ou propofol
           • Relaxante muscular de ação ultrarrápida
             • Succinilcolina 1 mg/kg ou rocurônio 1,2 mg/kg.
             • Após a injeção do relaxante muscular, aproximadamente em 60 segundos, o paciente já está pronto para a IOT
               • Em seguida, a sua confirmação deve ser feita com capnografia de onda e ausculta bilateral dos pulmões.
       • Realizar a laringoscopia rapidamente.
   • DIAGNÓSTICO
     • Hipertermia maligna
       • É uma desordem farmacogenética potencialmente fatal que afeta indivíduos geneticamente predispostos
       • Manifesta-se em indivíduos susceptíveis em resposta à exposição a anestésicos inalatórios, relaxantes musculares despolarizantes (succinilcolina) ou atividade física extrema em ambientes quentes.
       • O início da hipertermia maligna aguda é anunciado por um ou mais sinais de hipermetabolismo sistêmico durante ou imediatamente após administração de algum agente desencadeante.
       • Os primeiros sintomas são taquicardia, hiperventilação, rigidez muscular localizada, cianose, arritmias, sudorese profunda e hipertermia.
     • NO CASO DO PACIENTE
       • OS EXAMES QUE CONFIRMAM O DIAGNÓSTICO
         • Hiperpotassemia (hipercalemia)
         • Acidose
       • SINTOMAS QUE APRESENTA
         • Taquicadia,
         • Elevação da Pressão arterial
         • Aumento da temperatura corporal para maior que 40 °C
       • Conduta terapêutica que deve ser realizada
         • 1. Substituição do circuito de anestesia por outro não contaminado por agente anestésico; 2. Hiperventilação do paciente com O2 100%; 3. Resfriamento externo e, se necessário, interno; 4. Correção da acidose metabólica; 5. Redução da hipercalemia; 6. Correção das arritmias cardíacas; 7. Manutenção da diurese
           • Dantrolene venoso ( 2,5 mg/kg por via endovenosa - dose única)

3. ANESTESIA

   • Avaliação pré- anestésica
     • Anamnese +Exame físico + revisão do prontuário + Exames complementares
       • Avaliação do risco cirúrgico
     • Anamnese e História clínica
       • Dados clínico do paciente
         • Estado geral atual
         • Antecedentes relativos às comorbidades
           • Doenças pré-existentes
           • Alergias
           • Medicamentos em uso
           • Uso de drogas licitas e ilícitas
           • Antecedentes de febre
         • Antecedentes cirurgicos e /ou obstétricos
       • Jejum pré-operatório
         • utilizados diante procedimentos que envolvem abolição ou diminuição dos reflexos de via aérea.
     • Exame físico
       • Aspectos clínicos geral
         • observar se apresenta febre, cianose, icterícia, hidratação, por exemplo.
         • Avaliar sinais vitas: PA (ambos MMSS) por exemplo
         • Avaliar as vias aéreas
   • Manejo das Vias aéreas
     • Avaliação de vias aéreas e via aérea difícil
       • Classificação de Mallampati
         • Classe I: Palato mole, pilares, úvula e tonsilas palatinas anterior e posterior visíveis
         • Classe II: Palato mole, pilares e vula visíveis
         • Classe III: Palato mole e base da úvula visiveis
           • Sugestivo de intubação difícil
         • Classe IV: Palato mole parcialmente visivel
         • Proporção entre o tamanho da língua e a cavidade oral
         • Realizado com o paciente sentado, o pescoço na posição neutra (perpendicular ao chão), a boca em abertura total e a língua em protrusão máxima e sem fonação
           • Observador deve estar sentado, com os olhos à mesma altura da linha dos olhos do paciente.
       • Distância esterno-mento
         • Realiza avaliação com o paciente sentado, o pescoço em extensão máxima e a boca fechada.
           • Mede a distância entre o bordo superior do esterno (manubrio) e o mento.
             • Distância ≤ 12,5 cm
       • Curva de desaturação após uso de Succinilcolina
       • Sinais de Intubação dificil
         • Distância tireoide-mento < 6 cm
         • Abertura bucal ≤ 3 cm
         • Mobilidade atlantoccipital reduzida
         • Classificação de Mallampati ≥ II
         • Complacência reduzida do espaço submandibular
         • Incisivos centrais superiores longos
         • Retrognatismo passivo
         • Pescoço curto /Pescoço largo
         • Limitação da protrusão mandibular
         • Palato ogival
         • ESCORE DE INTUBAÇÃO (AIRWAY DIFFICUTTY SCORE)
           • se escore ≥ 8 , provável ventilação e intubação difícil.
       • Sinais de ventilação difícil
         • Indice de massa corpóreas ≤ 30 kg/m²
         • Presença de barba
         • Classificação de Mallampati ≥ III
         • Idade > 57 anos
         • Protrusão mandibular reduzida
         • Distancia tireoide-mento < 6 cm
         • História de ronco
       • LEMON- mnemônico
         • Potencial de dificuldade de intubação
           • L- look externally ( olhe externamente)
             • Característica para intubação difícil
               • Boca, mandíbula pequenas, prognatismo, trauma facial, sangramento, obesidade
           • E- evaluate - regra 3-3-2
             • Distância entre incisivos - 3 dedos
             • Distância ente o osso hioide e o mento- 3 dedos
             • Distancia entre a proeminência tireoidea e o assoalho da boca - 2 dedos
           • M- Mallampati (visualização da hipofaringe)
           • O- obstrução
             • voz abafada, estridor, dispneia e salivação excessiva
           • N- neck (mobilidade cervical)
             • Pacientes com restrição do movimento da coluna cervical - trauma
   • PROCEDIMENTOS INICIAIS
     • 1) Limpar cavidade oral, retirar corpo estranho e secreções locais.
     • 2) Deve manter orofaringe livre e posicionar a cabeça do paciente de maneira adequada.
       • Via aérea obstruida devido ao relaxamento da língua e o da faringe
         • ALINHAMENTO DAS VIAS AÉREAS
           • MANOBRA: estender e retificar a mandíbula ou tracionar a língua para fora da cavidade oral, para realizar o alinhamento dos 3 eixos de vias aéreas superiores: oral, laríngeo e faríngeo .
             • Contraindicado nas suspeitas de traumatismo cervical.
             • A cabeça deve ser elevada de 5 a 10 cm por meio de coxim sob o occipicio, a fim de eliminar o angulo entre a laringe e a faringe.
             • O paciente deve ser observado constantemente, devido ao risco de vômitos reflexos.
             • É possível utilizar cânulas orofaringeas para manter a lingua sem cair na orofaringe, entretanto, a cânula de Guedel pode desencadear reflexo de vômito no individuo consciente.
               • Se o paciente tolerá-la bem, provavelmente terá indicação de uma via aérea definitiva.
               • Sempre se deve administrar 02 suplementar com máscara facial e cateter nasal, além de manter oximetria de pulso para constante avaliação..
   • Suporte não invasivo
     • MEDIDA DE VENTILAÇÃO SUPLEMENTAR
       • Máscara facial
     • Técnica para manutençao de via aérea
       • IOT
         • INTUBAÇÃO COM PACIENTE CONSCIENTE/ACORDADO
           • Intubação dificil já prevista/avaliada;
           • Dificuldade na ventilação sob máscara facial no período pré-intubação, por doenças ou caracteristicas anatômicas;
           • Necessidade de manutenção da consciência para avaliação neurológica;
           • Risco de aspiração de conteúdo gástrico (síndrome de Mendelson).
         • INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA
           • Paciente com tempo de jejum incerto
             • "Estomago cheio"
           • Paciente com DM e outros fatores associados como por exemplo trauma

4. Anestesia Geral

   • Fases e administração de medicamentos
     • Indução anestésica
       • Hipnótico
         • Cetamina (1-2mg/kg)
           • Efeitos hemodinâmicos (dependentes da integridade da resposta simpática): aumento da pressão arterial; frequência cardiaca; débito cardiaco; pressão pulmonar; pressão intraocular;pressão intragástrica.
         • Proporfol (1,5-2,0 mg/kg EV)
           • Hipnótico com rápido início de ação e para efeitos minimos;
             • Depressor do miocárdio mais potente
           • Potencial atividade antiemética, sem ação analgésica;
           • Diminuição da pré-carga e da pós-carga cardíacas por ação direta na musculatura lisa vascular e por diminuição do tônus simpático;
           • Uso obrigatoriamente cuidadoso tratando-se de hipovolêmicos;
           • Hipotensão mais intensa em idosos;
           • Dor à injeção: uso de veias de grosso calibre ou associação de lidocaína à solução podem reduzir esse efeito;
           • Pode causar: Apneia e Hipotensão arterial;
           • Pode ser usado tanto para indução e manutenção da anestesia quanto para sedação em cirurgia e em UTI, mas com a devida atenção à sindrome da infusão do propofol:
         • Midazolam (0,3 mg/ kg)
           • Benzodiazepínico de ação curta;
             • Propriedades ansiolíticas, sedativas, amnésicas, anticonvulsivantes e miorrelaxantes;
             • Alta hidrossolubilidade: Facilita misturas intravenosas (com Ringer lactato ou soro fisiológico);
           • Vias de administração: intravenosa, intramuscular, nasal e oral,
           • Tranquilidade, diminuição das manifestações sistémicas ao estresse (taquicardia, hipertensão e consumo de oxigênio pelo miocárdio), redução da incidência de náuseas e vômitos pós operatórios e maior satisfação global com o procedimento;
           • No sistema cardiovascular, redução da pressão arterial média sistêmica e da frequência cardíaca de forma discreta, sem atividade arritmogênica;
           • Depressão respiratória maior entre pacientes geriátricos, com doença pulmonar obstrutiva crônica ou enfermidades graves (estado fisico ASA III a V).
         • Etomidato (0,3 mg/kg)
           • Início e duração de ação muito rápidos, com metabolização hepática
           • Redução do metabolismo cerebral, do fluxo sanguíneo cerebral e da pressão intracraniana;
           • Diminuição da resistência vascular coronariana sem alterar a pressão de perfusão coronariana e sem sensibilizar o miocárdio às catecolaminas:
           • Causa, em infusões prolongadas, de supressão da adrenocortical, fato já relacionado à morte em alguns estudos, além de náuseas e vómitos no pós-operatório.
       • Analgésico opióide
         • Fentanila
           • Pode causar: bradicardia, rigidez muscular, náuses e vômitos.
         • Morfina
           • É muito usada como adjuvante em bloqueios do neuroeixo, intensificando a analgesia pós-operatória
           • Libera histamina
           • Pode provocar prurido após administração oral, intravenosa, peridural e intratecal
           • Também provoca náuseas, vómitos, constipação intestinal e retenção urinária
       • Bloqueador neuromuscular
         • Succinilcolina (1,5 mg/kg EV)
           • início de ação intravenosa de 30-60 segundo e intramuscular de 2-3 minutos
           • Tempo de ação 4-6 minutos
           • Pode desencandear crises de Hipertermia maligna
           • Aumenta a pressão arterial, intracraniana, intraocular e intragástrica.
           • Utilizada na prática de intubações de sequências rápidas.
           • Em pacientes queimados, acamados por longos périodos, neuropatas e miopatas pode causar hiperpotassemia
         • Rocurônio (1 mg/kg)
           • Uso quando contra-indicação à succinilcolina.
           • Reversão com Sugammadex
           • inicio de ação <120 segundos / tempo de ação 58-67 minutos
             • OBS: Devido ao tempo de ação de longa duração do medicamento, deve ter cuidado ao escolher essa medicamento para intubação rápida. Pois caso não seja possivel realizar a intubação deve reverter o quadro e oferecer suporte ventilatório.
     • Manutenção
       • Agentes venosos ou inalatórios
         • Medicamentos- agentes inflamatórios
           • Sevoflurano
           • Isoflurano
           • Desflorando
     • Recuperação pós anestésica

5. Referências:

6. Grupo:

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