ENCEFALITIS VIRALES

ENCEFALITIS VIRALES

1. Viremia produce conglomerados virales

   • Patogenicidad del virus
     • Neurovirulencia
       • Capacidad del virus para causar enfermedad
     • Neurotropismo
       • Capacidad del virus para infectar células neurales
     • Neuroinvasividad
       • Habilidad del virus para penetrar al SNC
   • Sistema retículo endotelial
     • Inflamación capilar y endotelial
       • Vasos corticales
     • Alteración difusa
       • Parenquima cerebral

2. Infección viral sistémica en el SNC

   • Vía neuronal
   • Vía hematógena
     • Alteraciones de permeabilidad de la barrera hematoencefálica
     • La más común

3. Enfermedad severa que implica el compromiso inflamatorio del parénquima cerebral

   • Aproximación diagnóstica
     • Tipos de Encefalitis
       • Encefalitis por virus de Herpes simplex (VHS)
         • Causa de la mayoría de las encefalitis fatales
         • 2000 casos al año en Estados Unidos
         • Afecta 1/250000 a 1/500000 habitantes al año
         • Infección parenquimatosa necrotizante
           • Compromete los lóbulos frontal y temporal
           • Menores de 20 años (25%-30%)
           • Mayores de 40 años (50%-70%)
           • Jóvenes y adultos
             • VHS1
           • Neonatos
             • VHS2
               • Adquieren la infección a través de su paso por el canal del parto
         • ADN de doble cadena con gran envoltura
         • Virión tiene un núcleo central denso rodeado por una membrana
         • Primoinfección
           • Un tercio de los casos
         • Reactivación de la infección viral
           • Dos tercios de los casos
         • Produce
           • Hemorragias petequiales confluentes
           • Necrosis tisular
           • Edema
           • Inclusiones de Cowdry tipo A en neuronas y células gliales
         • Compromiso
           • Región orbitofrontal
           • Cíngulo
           • Ínsula
           • Porción más medial del lóbulo temporal
         • Cuadro clínico clásico
           • Cefálea, fiebre y alteración de la conciencia de rápida progresión
           • Focalización neurológica
             • 89%
           • Confusión
             • 52%
           • Pródromo viral
             • 48%
           • Meningismo
             • 65%
           • Hipertensión endocraneana
             • 33%
         • Mortalidad
           • Sin tratamiento
             • 70%
           • Con tratamiento
             • 28%
               • 50% de los sobrevivientes persisten con secuelas neurológicas o neuropsiquiátricas
         • Tratamiento
           • Aciclovir endovenoso
             • 10 mg/Kg cada 8 horas
             • Análogo de la 2 -deoxiguanosina que inhibe la replicación viral
               • La incorporación del aciclovir a la DNA polimerasa viral es irreversible e inactiva a la enzima en forma permanente.
       • Encefalitis por virus del oeste del nilo
         • Flavovirus
           • Transmitido por mosquitos
             • Culex spp
           • Reservorio natural son los pájaros
             • Hombre es un huésped incidental
           • Detectable en la sangre
             • Pacientes inmunocompetentes 10 días
             • Pacientes inmunosuprimidos 28 días
           • Viremia es máxima 4-8 días después de la infección
           • Factores de riesgo
             • Exposición a mosquitos
             • No utilización de repelente de insectos en zonas endémicas
             • Transfusiones sanguíneas
             • Transmisión por la leche materna
           • Diagnóstico
             • Identificación de anticuerpos IgM contra el virus en LCR
             • Mediante cultivo de tejido
           • Síntomas
             • Fiebre moderada a alta
             • Malestar genera
             • Anorexia
             • Disfagia
             • Odinofagia
             • Mialgias
             • Artralgias
             • Cefalea
             • Conjuntivitis
             • Linfadenopatías
         • Enfermedad endémica
           • Medio Oriente
           • África
           • Asia Sur Oriental
         • Mayoría de infecciones son asintomáticas
         • No hay vacuna disponible por el momento
       • Encefalitis equina venezolana
         • Causada por un virus ARN cadena simple de la familia Togaviridae
           • 6 subtipos
             • Subtipo I causa cuadros epizoóticos o brotes epidémicos
               • Vectores
                 • 20 especies de mosquitos
                   • Infección para el humano con mayor grado de virulencia
               • Reservorios
                 • Diferentes especies de equinos
             • Los demás subtipos (II-VI) producen los cuadros enzoóticos
               • Vectores
                 • Mosquitos del género Culex
                   • Hombres y equinos pueden resultar infectados
               • Reservorios
                 • Roedores y pequeños mamíferos de pantanos y bosques
           • Fisiopatología
             • Invasión directa al torrente sanguíneo con reproducción viral en el tejido linfoide
               • Apareciendo en forma secundaria una viremia alta
                 • Desaparece hacia el quinto día con el desarrollo de anticuerpos de tipo IgM
           • Cuadro clínico
             • Fiebre
             • Cefálea
             • Vómito
             • Mialgias
           • Mortalidad
             • 20%
           • Diagnóstico
             • Títulos de IgM
             • Pruebas de inhibición de la hemaglutinación
       • Encefalitis por virus del dengue
         • infección por arbovirus
           • Vector
             • Aedes aegypti
           • Manifestación clínica
             • Cuadro gripal severo asociado a fiebre
               • Curso clínico es autolimitado
             • 1% de los pacientes presentan compromiso neurológico
           • Complicaciones y condiciones de coomorbilidad
             • Pacientes que deterioran su estado de conciencia
             • Encefalopatía con hiponatremia
             • Edema cerebral
             • Hemorragia encefálica
             • Falla hepática
           • El diagnóstico etiológico se establece por la prueba de ELISA para IgM antiviral
         • 100 millones de casos al año
       • Encefalitis por virus de la encefalitis japonesa (VEJ)
         • Virus de la familia Flaviviridae
           • Vector
             • Culex
           • Agente causal de 500.000 casos de encefalitis al año y de 15.000 muertes
           • Manifestación clínica
             • Pródromo viral
             • Cefálea
             • Náusea y vómito
             • Cambios de comportamiento
             • Compromiso extrapiramidal
             • Deterioro de conciencia
             • Convulsiones
             • Debilidad asimétrica, paraparesia y lesión de astas anteriores de la médula
               • Niños
           • Mortalidad 65%
           • Diagnóstico etiológico se establece por PCR o por IgM anti VEJ
       • Encefalitis por virus nipah
         • Paramixovirus, 90% homólogo al virus Hendra
           • Reservorio
             • Murciélagos frutícolas
               • Zoonosis que afecta a cerdos y hombres
           • No requiere vector
             • Transmisión se produce a través de aerosoles de las secreciones respiratorias
           • Se presenta con
             • Cefalea
             • Fiebre
             • Cambios mentales
             • Arrefexia
             • Signos de compromiso de tallo y cerebelo
             • Hipotonía
             • Mioclonías segmentarias
             • Disautonomía
           • Diagnóstico
             • Presencia de antecedente de contacto positivo
             • Período de incubación de 2 semanas
             • Rápido deterioro de conciencia
           • Lesiones vasculíticas múltiples en la sustancia blanca
             • Comprometen arteriolas, capilares y vénulas con necrosis endotelial, y formación de trombos
           • Mortalidad 39%
           • Tratamiento
             • Ribavirina
       • Encefalitis por virus B
         • Herpes virus cercopithecino
           • Causa una infección zoonótica en los macacos
             • No causa enfermedad en los monos
           • Causa encefalitis fatal en el hombre
             • Mordedura o rasguño de un macaco infectado
           • Manifestación
             • Pródromo viral con fiebre y malestar
             • Vesículas en el sitio de la inoculación
             • Cuadro progresivo de encefalomielitis rápidamente ascendente
           • Mortalidad 50-70%
           • En caso de mordedura
             • Descontaminar inmediatamente la herida
           • Tratamiento con aciclovir o ganciclovir IV
       • Encefalitis por virus de la rabia
         • Zoonosis causada por un rabdovirus
           • Mortalidad cercana a 100%
             • Progresa a mayor compromiso del SNC con deterioro de conciencia hasta el coma, falla respiratoria y muerte
           • Se puede prevenir
             • Inmunización pasiva o activa
               • Aún cuando la inoculación ya se haya instaurado
           • Se adquiere por la mordedura de perros, murciélagos o animales salvajes
           • Período de incubación en los humanos entre 5 días a 6 meses
           • Pródromo viral
             • Fiebre
             • Malestar
             • Ansiedad
             • Dolor en el sitio de la inoculación
           • Diagnóstico
             • Confirmación por PCR de la presencia de RNA viral en la saliva
             • Confirmación de antígenos virales en biopsia cerebral
       • Encefalitis por enterovirus
         • Virus coxsackie A y B, poliovirus , Echovirus y Enterovirus 68 y 71
           • Se adquieren vía fecal-oral
           • Espectro amplio de infecciones
             • Miocarditis y pericarditis virales
             • Exantemas
             • Enantemas
             • Conjuntivitis
           • Asociadas con encefalitis tienen curso clínico benigno
             • Solo el enterovirus 71 se asocia a alta mortalidad
           • Pueden causar severas enfermedades neurológicas
           • Diagnóstico etiológico
             • Cultivo del virus en heces o saliva
             • Por PCR en LCR con una sensibilidad de 62% y especificidad de 75% en el curso de la infección aguda.
           • Tratamiento
             • Pleconaril a una dosis de 200 mg cada ocho horas por seis días
       • Encefalitis por citomegalovirus (CMV)
         • Virus de la familia Herpesviridae
           • Ocasionalmente causa encefalitis subaguda o encefalopatía
             • Pacientes inmunosuprimidos por infección con VIH
             • Neonatos
             • Pacientes transplantados
           • Diagnóstico difícil
             • Su presentación se asocia frecuentemente a demencia por VIH
           • Infección se presenta en pacientes con conteos de CD4 menores de 50 células
           • Estudios anatomopatológicos
             • Encefalitis, ventriculitis, radiculomielitis, poliradiculopatía y corioretinitis
             • Nódulos microgliales difusos
             • Lesiones necrotizantes con efecto compresivo
             • Pueden coexistir otras infecciones oportunistas del SNC
           • Niveles altos de anticuerpos contra CMV en pacientes
           • Tratamiento
             • Ganciclovir 5 mg/Kg IV 2 veces al día por 2 semanas
       • Encefalitis por virus de varicella zoster (VZV)
         • Virus del grupo Herpes
           • Puede producir compromiso al SNC
             • En la primoinfección
               • Varicela
             • En la reactivación
               • Herpes zoster
             • Más frecuente en pacientes inmunosuprimidos
           • Presentación clínica
             • Encefalitis asociada a vasculitis de grande y pequeño vaso
             • Meningitis
             • Ventriculitis
             • Mielitis
             • Compromiso vasculítico
               • Enfermedad cerebro vascular en pacientes mayores de 60 años
               • Diagnóstico se establece por angiografía
               • Mortalidad 25%
           • Tratamiento
             • Aciclovir en dosis de 30 mg /KG al día por un mínimo 10 días en pacientes inmunocomprometidos
       • Encefalitis por virus Ebstein -Barr (VEB)
         • 50% de los pacientes presentan cefalea y rigidez nucal
         • Complicaciones neurológicas severas (menores al 0.5%)
           • Meningitis
           • Encefalitis
           • Neuropatía craneal
           • Cerebelitis
         • 40% de las encefalitis por VEB se acompañan de secuelas globales y conductas autistas
           • En niños
       • Encefalitis y encefalopatia por VIH
         • Virus del VIH es un retrovirus
           • Encefalopatía por VIH
             • Tardía
               • Anormalidades cognoscitivas marcadas, pérdida de memoria, cambios de conducta y deterioro psicomotor significativo.
             • Temprana
               • Trastornos cognoscitivos con amnesia, apraxia y enlentecimiento mental
           • Estadío inicial de la infección es asintomática
           • Manifestaciones neurológicas dependen de
             • Biología molecular de la cepa viral
             • Grado de inmunosupresión
             • Historia de tratamiento antiretroviral
           • Puede cruzar la barrera hemato encefálica invadiendo al SNC de forma temprana
             • Inicio de la infección sistémica
     • Abordaje paraclínico
       • Descartar la presencia de infección por VIH
         • Inmunosupresión y seroconversión asociados a un cuadro meningoencefálico
       • Trastornos tóxicos o metabólicos
       • Estudio hematológico en busca de leucopenia y trombocitopenia
     • Abordaje diagnóstico
       • Interrogatorio completo al paciente o a los familiares
         • Actividades y ocupación
         • Condición inmunitaria del paciente
         • Exposición a animales
         • Picaduras
         • Investigarse antecedentes de viajes recientes
         • Exposición epidemiológica, geográfica y estacional
     • Cefálea y fiebre
     • Desorientación, alteraciones del comportamiento, signos neurológicos focales o difusos y convulsiones
       • No muy comunes
     • Alteración del estado de conciencia
       • Se correlaciona con la severidad del cuadro clínico
         • Coma
         • Estupor
         • Alerta
       • Clásicas de la enfermedad
   • Incidencia de 3.5-7.4 por 100.000 personas al año