Dolor crónico

Dolor crónico

1. Definición

   • Dolor presente durante >3 meses, de forma continua o intermitente, más de cinco días por semana, incluso aunque las causas que lo desencadenaron hayan desaparecido

2. Clasificación

   • Según su origen
     • Dolor nociceptivo
       • Activación de los nociceptores en respuesta a un estímulo
     • Dolor neuropático
       • Estímulo directo del SNC o lesión de los nervios periféricos.
     • Dolor psicógeno
       • Dolor asociado a enfermedad psiquiátrica o con factores psicológicos o emocionales, objetivamente, no hay lesiones anatómicas u orgánicas que puedan explicarlo.
     • Dolor nociplástico
       • Nocicepción alterada en ausencia de evidencia de lesión tisular real.
     • Dolor mixto
       • Componente significativo de dolor tanto neuropático como nociceptivo.
   • Dolor crónico agudo
     • Dolor contínuo de duración limitada. Ejemplo: Dolor en el paciente oncológico (dolor maligno)
   • Dolor agudo recurrente
     • Periodos de dolor agudo que se repiten periódicamente por causas que no amenazan la vida del paciente, Ejemplo: osteoartosis, miembro fantasma o artritis reumatoide
   • Dolor crónico primario
     • Alteración funcional o estrés emocional no explicable por otra causa.
   • Otros
     • Dolor crónico por cáncer
     • Dolor crónico postqx o postraumático
     • Dolor crónico neuropático
     • Dolor musculo esquelético
     • Dolor crónico orofacial y cefalea
     • Dolor visceral crónico

3. Fisiopatología

   • Receptores y estimulación
     • BRADICININA, HISTAMINA, SEROTONINA, K+, ACETILCOLINA, ENZIMAS PROTEOLÍTICAS.
   • Fibras periféricas del dolor
   • Modulación del dolor
     • Actividad de las fibras aferentes. Fibras A β tiende a inhibir la transmisión, (cierran la compuerta). Fibras A δC facilitan la transmision (abren la compuerta).

4. Evaluación y medición

   • 1. Historia del dolor 2. Características del dolor 3. Ubicación del dolor 4. Severidad e impacto del dolor
   • ■ Onset ■ Location ■ Duration ■ Character ■ Alleviating/Aggravating ■ Radiation ■ Temporal pattern ■ Symptoms associated
   • Estudios paraclínicos
     • Estudios de imagen, bloqueos de nervio de diagnóstico, prueba de electrodiagnóstico

5. Sx dolorosos musculoesqueléticos, vasculares y cutáneos

   • Sx Miofascial
     • Trastorno doloroso caracterizado por la presencia de puntos gatillo miofasciales (PGM) que producen dolor local y referido.
     • Hiperalgesia y/o alodinia ocasional que semejan parestesias. Síntomas asociados a actividades físicas que provocan “sobrecarga muscular". Otros : fatiga, debilidad y alteraciones funcionales
     • Tratamiento
   • Fibromialgia
     • Síndrome caracterizado por un dolor crónico generalizado de 3 meses de duración, asociada a síntomas neuropsicológicos.
     • Tratamiento. Amitriptilina, preglabalina, duloxetina, milnacipran
   • Enfermedad articular
     • Artropatia
       • Artropatía degenerativa resultado de una serie de trastornos mecánicos y biológicos que afectan de forma global a toda la articulación.
       • FARMACOLOGICO Analgésico: paracetamol + Tramadol AINES Tratamiento intraarticulares: corticoides, puede mejorar el dolor de la gonartrosis a corto plazo
       • NO FARMACOLOGICO Ejercicio regular aeróbico suave Períodos de dolor: reposo Pérdida de peso en pacientes con obesidad Uso de bastón
     • Artropatia reumática
       • Poliartritis inflamatoria de origen desconocido, suele afectar a las articulaciones periféricas, con una distribución simétrica.
       • TRATAMIENTO ➢ Metotrexato de sodio. ➢ AINES. ➢ Rituximab. ➢ Prednisona

6. Dolor en el cáncer

   • Etiología
     • Clasificación: ● Sx doloroso agudo ● Sx doloroso crónico ● Sx doloroso crónico agudizado
   • Principios generales del tratamiento
     • Opioides. Piedra angular en el manejo
     • Prevenir las reacciones adversas y riesgos relacionados con el uso de fármacos controlados.
     • No existe una dosis estándar común y general para todos los pacientes. Las dosis pueden incrementarse hasta que el enfermo experimente alivio del dolor o hasta la aparición de reacciones adversas que sean intolerables.
     • Conducta terapéutica multimodal
     • Prescribir medicamentos controlados de acuerdo con las leyes y reglamentos vigentes.
     • Proporcionar información al paciente y su familia acerca del uso de los opioides a través del consentimiento informado.
     • Todas las farmacias hospitalarias cuenten con disponibilidad de opioides de acuerdo con los requerimientos legales vigentes.
   • Primer paso 1-3/10
     • Paracetamol, AAS, ibuprofeno
   • Segundo paso 4-7/10
     • Codeína, oxicodona, tramadol, morfina, hidromorfona
   • Tercer paso 7-10/10
     • Morfina, hidromorfona, oxicodona AP, fentanilo transdérmico
   • Cuarto paso
     • Tratamientos intervencionistas: Métodos neuromodulativos/ No destructivos; Métodos ablativos/ Destructivos
   • Dolor irruptivo/distributivo
     • Exacerbación transitoria del dolor basal experimentado por el paciente, que se encontraba estable y adecuadamente controlado o bien puede ser un dolor de etiología diferente del basal.
     • Opioide VO de liberación inmediata en una dosis del 10% de la. AINE de absorción sublingual (ketorolaco) y/o morfina subcutánea o metadon.
   • Adyuvantes

7. Dolor neuropático

   • Presencia de síntomas y/o signos de disfunción nerviosa periférica en las personas con diabetes, tras haber excluido otras causas.
   • Etiología. Metabolización del exceso de glucosa, aumento de la osmolaridad celular y peroxidación de lípidos de membrana celular de los nervios periféricos:
   • Neuropatía sensitivomotora → Arreflexia aquiliana, trastornos de la sensibilidad táctil, posicional, termoalgésica distal y simétrica, con progresión en sentido ascendente .
   • Neuropatía sensitiva por lesión de fibras mielínicas de pequeño calibre → Dolor, disestesia y parestesia distales.
   • Neuropatía sensitiva por lesión de fibras amielínicas de pequeño calibre. Altera la regulación del flujo sanguíneo y disminuye la sudoración:
   • Neuropatía sensitiva por lesión de grandes fibras mielínicas → Afectación de la sensibilidad propioceptiva posicional y vibratoria.
   • Tratamiento
   • Neuralgia postherpética
     • Dolor neuropático que persiste durante 3 meses en los dermatomas afectados, a pesar de la resolución de la erupción del herpes zóster.
     • Tratamiento. Preglabalina, gabapentina, opioides.
   • Neuralgia del trigémino
     • Episodios recurrentes de dolor súbito, usualmente unilateral, severo, breve, penetrante y en la distribución de una o más ramas del nervio trigémino

8. Tratamiento

   • Termoterapia
     • Aplicación terapéutica de calor
   • Crioterapia
   • Láser
     • Efecto analgésico por la desaparición del foco inflamatorio. Contribuye a normalizar la situación iónica aumentado por tanto su umbral de excitación
   • TENS (Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea)
     • “Todo estímulo no doloroso puede inhibir la transmisión del dolor a nivel de la médula espinal”
   • Masaje
     • Acción anestesiante al aumentar el umbral de la sensibilidad dolorosa
   • Acupuntura
     • Estimula la producción cerebral de endorfinas
   • Tratamiento farmacológico coadyuvante
     • Dolor somático
       • Paracetamol y metamizol
       • Coadyuvantes: Ansiolíticos, corticoides, anticonvulsivos, relajantes musculares, anestésicos locales, toxina botulínica, CBD, condroitín sulfato, capsaicina
       • AINEs
       • Opioides. ● Menores: Codeína, tramadol. ● Mayores: Morfina, oxicodona, fentanilo, buprenorfina, heroina
     • Dolor neuropático y nociplástico
       • Positivos ● Pregabalina ●Gabapentina ● IRNS (duales) ● Opioides: Tramadol (PRN), buprenorfina, Tapentadol. ● Paracetamol y metimazol
       • Negativos ● Tricíclicos: Amitriptilina ● IRSS: Fluoxetina, asociados a amitriptilina ● IRNS ●Opioides: tapentadol

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