Control prenatal con enfoque de riesgo.

Control prenatal con enfoque de riesgo.

1. Definición

   • Embarazo normal:
     • se inicia con la fecundación y termina con el parto y el nacimiento del producto a término.
   • Control Prenatal:
     • Son acciones y procedimientos, periódicos, destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores de morbilidad y mortalidad materna perinatal.

2. Prevención primaria

   • Estilos de vida
     • capacitar a las mujeres para que sean capaces de tomar decisiones acerca de dónde será atendida, quién llevará a cabo sus cuidados, a que exámenes será sometida y donde se atenderá el parto.
     • Se debe de informar acerca del propósito de las pruebas de laboratorio antes de que éstas se realicen.
     • Trabajo social con la enfermera deberán capacitar grupos de embarazadas, en relación a los cuidados prenatales, y los derechos del paciente durante su atención.
       • Establecer un plan para que la paciente reconozca datos de alarma, durante el embarazo y al momento del parto.
     • Proporcionar educación y promoción para la salud en estilos de vida, prevención de accidentes, adherencia a tratamientos, identificar síntomas y signos de alarma).
     • Es efectiva la suplementación energético- proteica en mujeres con riesgo de productos de bajo peso al nacer
     • La actividad sexual y ejercicio físico aeróbico moderado son seguros.
     • La mujer embarazada debe evitar los ejercicios que involucren el riesgo de trauma abdominal, caídas o excesivo esfuerzo de las articulaciones, deportes de alto impacto, deportes de contacto y vigorosos como tenis o el buceo.
     • El correcto uso del cinturón de seguridad es particularmente importante en la mujer embarazada,

3. Diagnóstico clínico

   • Pruebas de detección específica. Factores de Riesgo
     • el consumo de alcohol menor a 15 unidades por semana tiene efectos adversos sobre el crecimiento del feto y en los niveles de coeficiente intelectual en la infancia,
     • El tabaquismo se ha asociado a un incremento en el riesgo de mortalidad perinatal, muerte súbita infantil, ruptura prematura de membranas, embarazo ectópico, placenta previa, parto prematuro, ruptura prematuras de membranas, bajo peso al nacer y el desarrollo de labio o paladar hendido.
     • El fumar marihuana se asocia con bajo peso al nacer, muerte perinatal, parto prematuro.
     • toma de tensión arterial, pruebas de orina para detectar la proteinuria, capacitación para reconocer los síntomas de alarma de preeclampsia.
     • las vacunas con virus vivos atenuados afectan al feto
     • asociación entre depresión prenatal y depresión postparto.
     • riesgo obstétrico
       • Exposiciones a tóxicos, químicos, incluyendo agentes anestésicos, solventes y pesticidas y enfermedades infecciosas.
       • Enfermedades hereditarias y la Automedicación
       • Historia de abuso sexual, físico o emocional
       • Trabajar mas de 36 horas por semana, o 10 horas por día
       • Posición de pie por tiempo prolongado, Levantar objetos pesados ,Excesivo ruido, Inadecuada nutrición
     • Las mujeres que tienen un alto riesgo de enfermedades infecciosas pueden requerir pruebas adicionales en la semana 28 de la gestación.
       • Susceptibilidad a rubéola, varicela, sarampión.
       • VIH de la paciente y su pareja
       • Conducta de riesgo para ETS
       • Abuso de substancias
   • Diagnóstico
     • La estimación de la duración del periodo gestacional basado en el último periodo menstrual
     • las mujeres embarazadas deben asistir como mínimo a 5 consultas de atención prenatal.
     • Primera cita.
       • Debe ser previa a las 12 semanas
         • Identificar a las mujeres con riesgo alto de resultados adversos del embarazo (diabetes mellitus, hipertensión arterial, preeclampsia, síndrome de Down, nefropatías,)
           • Descartar incompatibilidad a grupo y RH,
             • Solicitar grupo y RH, biometría hemática, EGO y VDRL. Detección de VIH y hepatitis B Búsqueda de bacteriuria asintomática y proteínas en orina
               • Calcular fecha probable de parto por fecha de último periodo menstrual,
     • 16 semanas
       • Revisar, discutir y registrar los resultados de todos los exámenes, planear el diseño de cuidados.
         • hemoglobinas menores de 11 g/dl considerar la suplementación de hierro Medir y registrar presión arterial
     • 18­-20 semanas
       • Debe realizarse un ultrasonido para detectar anormalidades estructurales.
         • placenta se encuentra alrededor del orificio cervical interno, realizar otro ultrasonido a la semana 36.
     • 25 semanas en primigestas
       • Medir fondo uterino, presión arterial y descartar la presencia de proteínas en orina.
     • 28 semanas
       • Un nuevo examen para detectar anemia y células atípicas, investigar nivel de hemoglobina niveles; menores de 10.5 g/dl considerar la implementación de hierro.
         • Ofrecer vacuna anti RH negativo en caso necesario Medir fondo uterino, presión arterial y descartar la presencia de proteínas en orina.
           • Alumna: Mendez Ramon Jazmin
     • 31 semanas
       • Medir fondo uterino, presión arterial y descartar la presencia de proteínas en orina.
     • 34 semanas
       • Ofrecer segunda dosis de vacuna anti Rh en mujeres Rh negativo Medir fondo uterino, presión arterial y descartar la presencia de proteínas en orina.
     • 36 semanas
       • Medir fondo uterino, presión arterial y descartar la presencia de proteínas en orina. Determinar la posición fetal, en caso de duda realizar ultrasonido. Mujeres con producto en presentación pélvica envío a ginecoobstetricia.
     • 40 semanas o más.
       • Medir fondo uterino, presión arterial y descartar la presencia de proteínas en orina
         • envío a urgencias gineco­obstetricia para evaluar inducción.
     • El peso y la estatura se deben medir y registrar en cada cita de atención prenatal.
       • La presentación fetal se debe evaluar mediante las maniobras de Leopold a las 36 semanas de gestación.
         • la auscultación del foco fetal confirma que el producto esta vivo,
   • Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento
     • El rango de hemoglobina en la mujer embarazada a las 12 semanas es de 11g/dl y 10.5 g/dl de las 28 a las 30 semanas de gestación.
       • tamiz para detectar anemia en la primera cita y a las 28 semanas de gestación. Dar tratamiento en cuanto se detecte la anemia por deficiencia de hierro.
         • acompañar la prescripción de hierro con ácido fólico
     • Aplicación de vacuna anti­D 72 hrs pos parto a mujeres RH negativas quienes han tenido un bebe RH positivo.
     • Las mujeres no tratadas con bacteriuría asintomática, una traza de proteina, sangre, nitritos positivos o leucocituria tienen mayor riesgo para nacimientos pretérmino y pielonefritis.
       • En caso de presentar síntomas de vaginosis bacteriana corroborar diagnóstico con exudado y cultivo vaginal y proporcionar tratamiento.
     • Detección de infección de hepatitis B para todas las mujeres embarazadas y al nacimiento vacuna de hepatitis B e inmunoglobulinas a los bebes de madres infectadas.
     • En la primera consulta prenatal de rutina, se debe realizar la detección de VIH.
     • Realizar tamiz de anticuerpos antirrubéola en embarazadas y vacunación pos parto en aquellas que sean negativas al antígeno.
     • Streptococcus Grupo B
       • Estas bacterias pueden colonizar el tracto genital y gastrointestinal de la mujer gestante sin ocasionar daño o síntomas,
     • La transmisión materno­fetal de sífilis se asocia a muerte neonatal, sífilis congénita, óbitos y nacimientos pre­término.
     • La infestación primaria por Toxoplasma Gondii es usualmente asintomática, y deja inmunidad para toda la vida;
       • Se recomienda aconsejar a todas las pacientes lo siguiente: 1. Lavar las manos antes de manipular lo alimentos 2. Lavar minuciosamente las frutas y verduras 3. Utilizar guantes y lavar minuciosamente las manos después de practicar la jardinería 4. Evitar carne cruda o mal cocida y la adquisición de alimentos ya preparados. 5. Evitar el contacto con gatos y sus excretas.
     • La diabetes gestacional tiene una incidencia de 2 a 3 %;
       • Solicitar glucemia al inicio y entre las 24 a 28 semanas de gestación
     • La hipertensión arterial y en especial la preeclampsia se asocia a resultados adversos perinatales
       • El diagnóstico de hipertensión arterial debe ser establecido con la medición de la presión arterial en un consultorio
     • Debe realizarse el ultrasonido de rutina antes de las 24 semanas de gestación
       • Idealmente el ultrasonido debe realizarse entre las 10­-13 semanas
         • Para las mujeres embarazadas quienes se presenten a las 14 semanas o más de gestación se debe realizar un ultrasonido para estimar la edad gestacional utilizando la circunferencia de la cabeza o diámetro biparietal.

4. Tratamiento

   • Tratamiento farmacológico
     • Se deben prescribir fármacos que han demostrado ser seguros en el embarazo, dar beneficio a la madre sin perjuicio al feto.
       • Es conveniente la suplementación con ácido fólico en todas las mujeres antes de la concepción y hasta las 12 semanas de gestación,
         • La dosis recomendada es de 400 microgramos día.
       • Los defectos del tubo neural, espina bífida, anencefalia y encefalocele afectan a 1.5/1000 embarazos
       • La suplementación de hierro no debe ser ofrecida en forma rutinaria a todas las mujeres embarazadas.
       • En la ausencia de evidencia del beneficio, la suplementación de vitamina D no debe ser ofrecida en forma rutinaria a la mujer embarazada.
       • Informar que la ingesta de vitamina A (mayor de 700 microgramos) puede ser teratogénico y por lo tanto debe ser evitada.
       • Se ha observado disminución de presencia de pirosis en 80% de las pacientes con el uso de antiácidos.
         • El uso de bloqueadores del receptor H2 como la ranitidina 1 o 2 veces al día
         • El omeprazol disminuye los síntomas y aunque no se ha demostrado que estos fármacos estén asociados a malformaciones fetales
       • Si persiste la constipación indicar psyllium plántago, 2 cucharadas en agua a dosis respuesta.
       • La efectividad del tratamiento por vía oral de la candidiasis en la embarazada es incierta. La duración de 1 o 2 semanas con el tratamiento tópico de imidazoles (miconazol y clotrimazol) tienen la misma efectividad.
         • Indicar Imidazole vaginal por 7 días en el caso de candidiasis vaginal o nistatina durante diez días por vía vaginal.
   • Tratamiento no farmacológico
     • los ejercicios del piso pélvico para fortalecer los músculos durante el primer embarazo reducen el riesgo de incontinencia urinaria post natal.
     • Indicar ejercicios para fortalecer músculos del piso pélvico

5. Criterios de Referencia y Contrarreferencia

   • Las pacientes con embarazo complicado o factores de alto riesgo se enviran a Segundo Nivel de Atención Médica.
   • Referir pacientes que presenten:
     • Edad materna menor o igual a 17 años o mayor o igual a 35 años
       • Sangrado transvaginal en segundo o tercer trimestre
         • Presentación pélvica, embarazo gemelar
           • Amenaza de parto prematuro Aborto en evolución
             • Comorbilidad como Diabetes Mellitus o Diabetes Gestacional, Trastornos hipertensivos del embarazo, obesidad, insuficiencia renal, Lupus eritematoso, Trombofilia etc.
               • VIH, Hepatitis B, Hepatitis C, 2 determinaciones de VDRL positivas.
                 • Paciente RH negativo con pareja RH positivo Paciente RH negativo con pareja RH positivo
                   • Sospecha de embarazo ectópico o molar, obito. Sospecha de malformaciones Hiperemesis gravidica Factores de riesgo significativos para preeclampsia. Embarazo de 41 SDG sin trabajo de parto.

6. Vigilancia y Seguimiento

   • La atención prenatal, en embarazos no complicados, debe ser realizada por la enfermera materno infantil con conocimiento de la guía.
     • La atención prenatal debe ser de fácil acceso para todas las mujeres.
       • La mujer embarazada debe tener su propio registro de cuidados maternos.

7. Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad

   • incapacidad prenatal 42 días anteriores a la fecha que se señale como probable de parto
     • En caso de que se termine la incapacidad prenatal y no se presente trabajo de parto se expide una incapacidad de enlace por 7 dias y se realizan las actividades para prevenir posmadurez.
   • Amenaza de aborto. Se expide una incapacidad inicial de 3 dias y se revalora, si no sede en maximo 7 dias se envia a segundo nivel.