SÍNDROME DE CUSHING/DOENÇA DE ADDISON

SÍNDROME DE CUSHING/DOENÇA DE ADDISON

1. A síndrome de Cushing consiste em uma constelação de anormalidades clínicas causadas por concentrações cronicamente elevadas de cortisol ou corticoides relacionados.

2. A doença de Addison é insidiosa, geralmente por hipofunção progressiva do córtex adrenal.

3. A hiperfunção do córtex adrenal pode ser dependente do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) ou independente de ACTH.

   • Hiperfunção dependente de ACTH pode resultar de Hipersecreção de ACTH pela hipófise (doença de Cushing) Secreção de ACTH por um tumor não hipofisário, como carcinoma de pequenas células do pulmão ou tumor carcinoide (produção ectópica de ACTH) Administração de ACTH exógeno.
   • Hiperfunção independente de ACTH pode resultar de Administração terapêutica de corticoides Adenomas ou carcinomas adrenais Causas raras da hiperfunção independente de ACTH são displasia primária nodular pigmentada das adrenais (geralmente, em adolescentes) e hiperplasia macronodular bilateral (em pacientes idosos).

4. A doença de Addison pode coexistir com diabetes mellitus ou hipotireoidismo na síndrome de deficiência poliglandular .

5. Fisiopatologia

   • Ocorre deficiência tanto de mineralocorticoides como de glicocorticoides.
   • Deficiência de mineralocorticoides Como os mineralocorticoides estimulam a reabsorção de sódio e a excreção de potássio, a deficiência resulta em aumento da excreção de sódio e diminuição da excreção de potássio, principalmente na urina, mas também no suor, na saliva e no trato gastrintestinal. O resultado é baixa concentração sérica de sódio (hiponatremia ) e níveis altos de potássio (hiperpotassemia ).
   • Deficiência de glicocorticoides Contribui para hipotensão e causa sensibilidade intensa à insulina, além de distúrbios no metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas. Na ausência de cortisol, há formação insuficiente de carboidratos a partir de proteínas, resultando em hipoglicemia e diminuição do glicogênio hepático. A seguir, ocorre fraqueza, decorrente, em parte, da disfunção neuromuscular. Diminui a resistência a infecções, traumas e outros estresses. A fraqueza do miocárdio e a desidratação reduzem o débito cardíaco, podendo ocorrer insuficiência circulatória.

6. Fisiopatologia

   • A denominação síndrome de Cushing denota o quadro clínico resultante do excesso de cortisol resultante de qualquer causa, ao passo que doença de Cushing refere-se à hiperfunção do córtex adrenal em decorrência do excesso de ACTH hipofisário. Pacientes com doença de Cushing habitualmente apresentam um pequeno adenoma na hipófise .

7. Sinais e Sintomas

   • Manifestações clínicas da síndrome de Cushing incluem Face em lua com uma aparência pletórica Obesidade do tronco com supraclavicular proeminente e bolsas de gordura cervicais dorsais (giba de búfalo) Normalmente, dedos e extremidades distais muito finos

8. Sinais e Sintomas

   • Fraqueza, fadiga e hipotensão ortostática são sinais e sintomas iniciais da doença de Addison. A hiperpigmentação caracteriza-se por bronzeamento difuso das áreas expostas do corpo e, em menor grau, das não expostas, em especial nos pontos de pressão (proeminências ósseas), pregas cutâneas, cicatrizes e superfícies extensoras. Sardas negras são comuns na testa, na face, no pescoço e nos ombros. Ocorre pigmentação preto-azulada das aréolas e mucosas dos lábios, da boca, do reto e da vagina. Em geral, há anorexia, náuseas, vômitos e diarreia. Diminuição da tolerância ao frio e hipometabolismo podem ser observados. Tontura e síncope podem ocorrer. O início gradual e a natureza não específica dos sintomas muitas vezes conduzem ao diagnóstico incorreto de neurose. Perda ponderal, desidratação e hipotensão são características dos estágios avançados da doença de Addison.
   • Crise adrenal
     • A crise adrenal é caracterizada por Astenia profunda (fraqueza) Dor forte no abdome, lombar ou pernas Colapso vascular periférico Insuficiência renal com azotemia

9. Diagnóstico

   • Concentração de cortisol livre urinário Teste de supressão com dexametasona Níveis de cortisol sérico ou salivar à meia-noite Níveis plasmáticos de ACTH; se detectáveis, teste de estímulo A suspeita diagnóstica habitualmente baseia-se em sinais e sintomas clínicos característicos. Confirmação (e investigação da causa subjacente) geralmente requer exames hormonais e de imagem.

10. Diagnóstico

    • Eletrólitos Cortisol sérico Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) plasmático Às vezes, teste de estímulo com ACTH Os sinais e sintomas clínicos sugerem a insuficiência adrenal. Às vezes, só se considera o diagnóstico ao descobrir alterações características de eletrólitos séricos, incluindo sódio baixo [< 135 mEq/L (< 135 mmol/L)], potássio alto [> 5 mEq/L (> 5 mmol/L)], bicarbonato < 15 a 20 mEq/L (15 a 20 mmol/L)] e nitrogênio da ureia sanguínea elevado (ver tabela Resultados de testes que sugerem doença de Addison ).

11. Tratamento

    • A alta ingestão de proteínas e a administração de potássio (ou fármacos que poupam potássio, como a espironolactona) Inibidores adrenais como metirapona, cetoconazol e, raramente, mitotano Cirurgia ou radioterapia para remover tumores hipofisários, adrenais ou tumores produtores de ACTH ectópica Às vezes, análogos da somatostatina, agonistas da dopamina ou mifepristona, um antagonista do receptor de glicocorticoide

12. Tratamento

    • Hidrocortisona ou prednisona Fludrocortisona Aumento da dose durante doenças concomitantes

13. Exames

    • Testes laboratoriais, iniciados com cortisol sérico e níveis plasmáticos de ACTH pela manhã, confirmam a insuficiência adrenal (ver tabela Teste sérico confirmatório para doença de Addison ). Elevadas concentrações de ACTH (≥ 50 pg/mL [≥ 11 pmol/L]), com cortisol baixo (< 5 mcg/dL [< 138 nmol/L]), são diagnósticas, em particular nos pacientes sob estresse intenso ou choque. Níveis baixos de ACTH (< 5 pg/mL [< 1.1 pmol/L]) e cortisol sugerem insuficiência adrenal secundária . É importante notar que os níveis de ACTH dentro do intervalo normal são inapropriados quando os níveis de cortisol são muito baixos.
    • Teste provocativo
    • O teste de estímulo com ACTH
    • Teste de estímulo prolongado com ACTH

14. Exames

    • Mensuração de cortisol urinário livre
    • Teste de supressão com dexametasona
    • Medições de cortisol à meia-noite
    • Medição de ACTH no plasma
    • Exames de imagem Exames de imagem da hipófise são realizados se as concentrações de ACTH e os testes de estímulo sugerirem causa hipofisária; RM usando gadolínio como contraste é mais precisa, mas alguns microadenomas são visíveis na TC. Se os exames sugerem uma causa não hipofisária, testes por imagem incluem TC de alta resolução de tórax, pâncreas e adrenais; cintilografia ou PET com octreotida radiomarcado ou, preferencialmente, dotatato de Gálio-68 e, às vezes, PET com fluorodesoxiglicose (FDG). A amostragem do seio petroso pode ser necessária para diferenciar fontes hipofisárias de ectópicas.