Abdome Agudo Hemorrágico e Vascular

Abdome Agudo Hemorrágico e Vascular

1. Abdome Agudo Hemorrágico

   • Hemorragia intra-abdominal espontânea é rara
     • Acontece em cerca de 2% dos pacientes que vão ao pronto atendimento
     • Mais comum em homens do que em mulheres
   • Etiologias de acordo com a faixa etária para ajudar a direcionar a hipótese diagnóstica
     • Jovens
       • Aneurismas de artérias viscerais e ruptura de tumores
     • Idosos
       • Ruptura de tumores, veias varicosas e aneurismas
     • Mulheres
       • De origem ginecológica e obstétrica: Gravidez ectópica rota e cisto ovariano roto
   • Etiologias Gerais
     • Gravidez ectópica
     • Cisto ovariano roto
     • Ruptura de aneurisma - aorta, artéria esplênica, mesentérica
       • Ruptura de aorta abdominal
         • Mais frequente, principalmente em idosos
     • Ruptura espontânea do baço
     • Ruptura de tumores (adenoma, hemangioma)
   • Quadro clínico
     • Dor abdominal
       • A intensidade e a localização da dor dependem a etiologia
       • Pode se apresentar de forma isolada ou associada a sinais de hipovolemia e choque
     • Sangramento com perda de < 15% volemia e avaliar os mínimos sintomas
       • Classificar a perda sanguínea do paciente de acordo com a tabela ao lado
     • Exame Físico
       • Taquicardia
       • Taquipneia
       • Redução da amplitude do pulso periférico
       • Palidez, pele fria e úmida
       • Aumento do tempo de enchimento capilar (TEC)
       • Redução da diurese
         • É importante monitorar a diurese desses pacientes através da sondagem
       • Agitação
       • Abdominal
         • Sinais de irritação peritoneal
         • Presença de visceromegalias
           • Hepatomegalia ou esplenomegalia
         • Massas palpáveis pulsáteis ou não
         • Sopros
         • Sinais que podem está presentes
           • Sinal de Kehr: Paciente refere dor no ombro esquerdo quando, em posição supina, exerce pressão no quadrante superior esquerdo do abdome.
           • Sinal de Danforth: Paciente refere dor no ombro a inspiração
           • Sinal de Cullen: Paciente apresenta hematoma periumbilical
           • Sinal de Grev-turner: Paciente apresenta hematoma em flancos
   • Fatores de Risco
     • Coagulopatias: Doença de Von Willebrand, Insuficiência Hepátia, trombocitopenia
     • Mulheres que fazem uso de anticoagulantes principalmente em idade fértil, quando está em ovulação pode haver algum sangramento na cavidade abdominal assim quando se utiliza os anticoagulantes o sangramento pode ser mais importante.
     • Síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos, Lúpus, Poliarterite nodosa, Doenças do colágeno
       • Essas patologias predispõe a formação de aneurismas
     • Hipertensão
   • Diagnóstico
     • Anamnese e exame físico
     • Exames laboratoriais
       • Queda de hemoglobina e hematócrito
         • Não tem essa queda de inicio, assim é importante reavaliar 6 horas após os sinais de hipovolemia
       • Leucocitose
       • Plaquetas
       • Coagulograma
       • B-HCG
         • Em mulheres em idade fértil
     • Ultrassonografia (USG)
       • Avaliar presença de líquido na cavidade abdominal
       • Pode solicitar a USG transvaginal em mulheres para analisar a questão de gravidez ectópica
     • Tomografia Computadorizada (TC)
     • Ressonância Magnética (RM)
     • Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) / Culdocentese
       • No LPD faz-se uma incisão abdominal na qual pode ser aspirado para avaliar se vem íiquido, ou injetar soro e analisar se vem algum achado hemorrágico
         • Atualmente não é tão utilizado
       • Na culdocentese quando se suspeita de gravidez ectópica é realizada uma punção na região retrouterina para avaliar se tem sangue nessa região
     • Videolaparoscopia
       • Pode ser utilizada tanto para diagnóstico quanto como terapêutica.
   • Tratamento
     • Estabilização clínica
       • Repor volume
       • Avaliar a sintomatologia e os exames laboratoriais
     • Embolização
     • Cessar o sangramento
       • Buscar a causa base
     • Cirurgia convencional
       • Laparostomia
     • Reparo endovascular
   • Abdome agudo hemorrágico por Gravidez Ectópica (GE)
     • Principal causa de abdome agudo hemorrágico em ginecologia seguido por cistos ovarianos rotos
     • Quanto mais precoce for feito o diagnóstico precoce há mais chances de ser feito uma terapia conservadora
     • Fatores de risco
       • 1/3 - alteração da anatomia uterina - danos tubários (DIP, fibrose) - infecção cirurgia;
       • Tabagismo, uso de DIU, reprodução assistida, GE prévia
     • A GE é responsável por 10% das mortes relacionadas ao período gestacional
     • A GE é definida através da implantação do blastocisto fora da cavidade uterina
       • Locais onde o blastocisto pode se aderir
         • 98,3% se adere a tuba uterina, 1,4 % na cavidade abdominal, 0,15% na região ovariana e 0,15% na região cervical.
     • Diagnóstico clínico
       • Dor abdominal, amenorreia, sangramento vaginal irregular
       • Náusea e vômitos
     • Exame fisico
       • Sensibilidade anexial ipsilateral
       • Dor abdominal
         • Principalmente em baixo ventre
       • Pode ser palpada uma massa anexial
       • Dor a mobilização do colo do útero e sangramento em dedo de luva
       • Se já houver rotura, a paciente vai apresentar irritação peritoneal com dor difusa no abdome, dor intensa ao toque, choque hipovolêmico
     • Diagnóstico
       • Dosagem de beta-HCG (entre 1000 e 2000mUl/ml - saco gestacional deve ser visto dentro do útero - USTV)
       • USG/ USTV
       • Culdocentese
       • Ausência de saco gestacional intrautero + teste de gravidez positivo + líquido livre em fundo de saco + massa pélvica anormal é sugestivo de GE
     • Tratamento
       • Expectante
         • Paciente em fase inicial da GE
       • Clínico
         • Metotrexato
           • Inibe o desenvolvimento da Gravidez
       • Cirúrgico
         • Indicado para pacientes instáveis, com b-HCG > 5000mU1/ ml, massa > 4cm, líquido livre.
           • Videolaparoscopia ou laparotomia
           • Salpingectomia - Retirada da trompa / Salpingostomia - Incisão cirúrgica da tuba uterina e retirada dos restos embrionários
   • Abdome agudo hemorrágico por Aneurisma (AAA)
     • Aneurisma é definido como uma dilatação focal e permanente da artéria com um aumento de pelo menos 50% do diâmetro normal do vaso
     • A maioria dos pacientes é assintomático
       • É encontrado a partir dos exames de imagem
     • AAA é mais comum no sexo masculino
       • Paciente geralmente idoso
     • Pacientes com diagnostico de AAA tem uma chance de ruptura em 10 a 40%.
     • Fatores de risco
       • Sexo masculino, > 65 anos, HAS, tabagismo, DPOC, arteriosclerose, Sd. de Marfan, Ehlers-Danlos
     • Fatores de risco para rotura do AAA
       • Diâmetro transverso máximo
         • Até 55mm em homens
         • Até 50mm em mulheres
       • Taxa de crescimento
         • > 5mm em 6m
         • > 1 cm em 1 ano
       • O quadro ao lado mostra o Risco para Ruptura Anual Estimado
     • Quadro clínico
       • A maioria dos pacientes são assintomáticos
         • Pode haver um massa pulsátil que deve ser confirmada com exame de imagem
       • Ruptura de AAA
         • Dor ou desconforto abdominal mal localizado
         • Dor com irradiação para as costas
         • Náusea e vômitos
         • Ao exame físico nota-se massa pulsátil, distensão abdominal, dor à palpação;
         • Hipotensão arterial em 25% dos casos
     • Diagnóstico
       • Anamnese e exame físico
       • USG
       • TC
       • RM
     • Tratamento AAA roto
       • Estabilização hemodinâmica e cirurgia
         • Tratamento aberto - Colocação de prótese
         • Tratamento endovascular - Colocação de prótese endovascular
       • A mortalidade dos AAA rotos operados é de 40 a 70% dos casos
   • Caso Clínico
     • Identificação
       • L.B.C, sexo feminino, 34 anos
     • HDA
       • Paciente relata que há mais ou menos duas semanas vem sentindo um desconforto abdominal em hipogástrio, associada a episódios de náuseas, havendo melhora com uso de Buscopan Composto. Refere que o ritmo intestinal sempre foi Irregular, com momentos de diarrela e outros de obstipação atribuindo a dor a cólicas menstruais de rotina. Há cerca de 4 horas, porém, relata que obteve piora súbita dessa mesma dor enquanto limpava a casa.
       • Refere que a dor era graduada em 7, numa escala de O a 10 e mais localizada no QID, havendo piora com a movimentação corporal. Associado a isso, refere que apresentou um episódio de lipotimia e dois de vômitos nesse mesmo intervalo de tempo e que, agora, a dor localiza-se em todo abdome. Nega cefaléia, febre, gravidez e eventos anteriores similares.
     • Exames laboratoriais
       • Beta-HCG: na urina-positivo; Sérico-2.500 mUI/MI
     • Diagnóstico
       • Solicitar USG abdominal e USTV
       • Manifestações clínicas sugestivas
         • Dor progressiva em baixo ventre
       • Beta-HCG positivo
       • Presença de fatores de riscos
         • Tabagista
         • Uso de DIU
     • Conduta
       • Caso a paciente seja Rh negativa não sensibilizada
         • Administrar 300 mcg IM de imunoglobulina Rh
       • Estabilizar paciente hemodinamicamente
       • Intervenção cirúrgica
         • Salpingostomia por Laparotomia
           • Realizar incisão linear na tuba uterina e retirada do saco gestacional.
       • Acompanhamento
         • BHCG semanal
         • Sem atividade sexual até resolução
         • Metotrexato 50mg/m² se GE persistente (seguindo acompanhamento do metotrexato)
     • Hipótese Diagnóstica
       • Abdome agudo hemorrágico por gravidez ectópica
       • Sinais de hipovolemia
         • Classificação da perda sanguínea
           • Classe III
             • FC 126 bpm
             • PA 90x60 mmHg
             • Pulsos hipoperfundidos
     • Hábitos de vida
       • Paciente sedentária, tabagista desde os 16 anos, meia carteira por dia (9 maços-ano). Ingere bebidas alcoólicas aos finais de semana o nega uso de drogas ilicitas.
     • Anamnese ginecológica
       • GIPIAO, parto cesáreo, menarca aos 10 anos, ciclos irregulares, duração de 05/06 dias com intervalos que variam entre 23 e 35 dias, fluxo moderado, dismenorrela frequente. Refere uso de DIU de Levonorgestrel. DUM: 30/08/2016. Coitarca aos 18 anos e parceiro fixo desde então. Não faz uso de preservativos.
     • Exame Físico
       • Geral
         • Paciente em regular estado geral, lúcida o orientada em tempo e espaço, fácies de sofrimento agudo, mucosas hipocrómicas (++/4+) e escleras anictérias;
       • Sinais Vitais
         • PA: 90x60 mmHg: FC: 126 bpm; FR: 28 ipm; Temp.: 37,5°C;
       • Pele e faneros
         • Pele fria o diaforética;
       • Aparelho Respiratório
         • Tórax simétrico, respiração superficial e regular. Murmúrio vesicular bem distribuido, sem ruídos adventicios
       • Aparelho Cardiovascular
         • Bulhas ritmicas o normofonéticas, taquicárdicas, em dois tempos e sem sopros audíveis;
       • Aparelho digestivo
         • Abdome globoso à custa de panículo adiposo. Cicatriz umbilical intrusa. Ruidos hidroaéreos diminuidos. Timpanismo e dor à percussão. Abdome rigido, doloroso à palpação difusa, principalmente à descompressão brusca. Blumberg presente. Murphy ausente. Sem visceromegalias e massas palpáveis. Sem sinais de ascite. Espaço de Traube e lojas renais livres. Ausência de dor à punho-percussão lombar;
       • Extremidades
         • Hipoperfundidas e sem edemas. Pulsos periféricos palpáveis, filiformes em MMSS & MMII;
       • Aparelho Geniturinário
         • Himen perfurado. Durante toque vaginal, presença de dor à mobilização do colo uterino, além de abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas (Sinal de Proust).

2. Abdome Vascular

   • Isquemia intestinal
     • Oferta insuficiente de oxigênio e nutrientes necessários para o metabolismo vascular
       • Isquemia mesentérica
         • Acomete intestino delgado
       • Isquemia colônica
         • Acomete cólon
   • Origem
     • Oclusão arterial/venosa, não oclusiva
   • Epidemiologia
     • Incidência: 16/100.000 (0,1 a 0,2% do total de hospitalizações)
   • Isquemia
     • Aguda
       • Geralmente ocorre uma oclusão por embolo
       • Isquemia mesentérica aguda (IMA)
         • 60 a 70% dos casos de isquemia do intestino delgado sintomáticos
         • Mortalidade pode superar 60% / 70%
     • Crônica
       • Mais comum em pacientes idosos com aterosclerose
   • Anatomia
     • Vascularização
       • Artéria mesentérica superior (AMS)
         • a. cólica direita
         • a. cólica média - ramos direito e esquerdo
       • Artéria mesentérica inferior (AMI)
         • cólon transverso (porção distal), cólon esquerdo, sigmoide
         • a. cólica esquerda, ramos sigmoides
         • Arcada colateral de Riolan (a.Mesentérica sinuosa)
           • conecta as porções proximais das AMS e AMI
   • Etiologia
     • Embolia aguda
       • Trombo mural associado a IAM, Fibrilação Atrial, aneurisma proximal trombado, liberação de placa de ateroma
       • manipulação por cateterismo e procedimentos diagnósticos e terapêuticos
     • Trombose arterial
       • Infecção intra-abdominal, hipertensão porta, hérnia estrangulada, neoplasias, coagulopatias
       • doenças vasculares inflamatórias, uso de anticoncepcional oral, cocaína, trombofilias
     • Trombose venosa mesentérica
       • massa abdominal com compressão venosa, processo inflamatório abdominal, hipertensão portal, trombofilias
       • perda de fluidos para luz intestinal, hemoconcentração, hemorragia, separação da mucosa e submucosa intestinal
     • Isquemia não oclusiva
       • vasoespasmo em resposta a baixa perfusão sistêmica fluxo cerebral e coronariano
     • Isquemia crônica
       • dor pela discrepância da necessidade de oxigênio pós prandial e incapacidade da rede colateral de suprir essa demanda
   • Diagnóstico
     • 2/3 mulheres, > 70 anos
     • Alto nível de suspeição clínica
     • Dor abdominal intensa - desproporcional ao Exame Físico (EF), (localização - circulação colateral)
     • Isquemia mesentérica crônica - dor abdominal pós prandial
     • EF: inicialmente normal, pequena distensão abdominal
     • Distensão abdominal, peritonite, má perfusão, choque
       • Diagnóstico no centro cirúrgico, com laparotomia
     • Laboratório: leucocitose (>20.000), aumento do hematócrito, acidose metabólica com aumento do lactato.
     • Exames de imagem
       • Angiotomografia
         • avaliação inicial pacientes estáveis
         • Possíveis etiologias e complicações
         • Espessamento de parede, pneumatose intestinal, dilatação de algas, pneumoperitônio e obstrução arterial ou venosa
       • RX de abdome
         • Pode estar normal distensão de alças, espessamento da parede intestinal, pneumoperitoneo
       • Arteriografia
         • isquemia crônica
       • USG
         • limitação pela distensão
       • Angiorressonânica
         • menos disponível, custos mais elevados.
   • Tratamento
     • Monitorização hemodinâmica, jejum oral, ressuscitação volêmica, correção de DHE, controle da dor, suspensão de drogas vasopressoras, ATB
     • Estáveis - sem sinais clínicos de isquemia avançada, boa rede de circulação
       • observação clínica + anticoagulação plena
       • reavaliações frequentes
       • oclusão arterial trombótica - isquemia crônica
     • Sinais clínicos ou radiológicos de isquemia avançada
       • Centro Cirúrgico (CC)
     • Revascularização em até 6 a 8h
     • Embolia
       • Laparotomia exploradora + tromoembolectomia com cateter de Fogarty
       • Pacientes estáveis
         • tratamento endovascular - aspiração do coágulo ou uso de trombolíticos
     • Trombose arterial
       • 1ª opção - tratamento endovascular
         • trombectomia farmacológica ou stent
       • Bypass mesentérico
     • Trombose de veia mesentérica
       • clínico, anticoagulação, repouso intestinal, reavaliação frequente.
     • Isquemia não oclusiva
       • Suspensão de drogas vasoconstritoras, suporte hemodinâmico
       • Infusão de papaverina - guiada por cateter
       • Menor sobrevida
     • Cirurgia - second-look - 18 a 48 h após
       • intestino com viabilidade questionável, pós revascularização
     • Seguimento
       • Embolia
         • anticoagulação prolongada
       • Oclusão trombótica
         • antiagregantes plaquetários, estatinas
       • Stent
         • exames periódicos
       • Trombose venosa
         • anticoagulação, investigar coagulopatias
       • Isquemias colônicas
         • estenose-colonoscopia
   • Caso clínico
     • Identificação
       • Mulher de 66 anos
     • HDA
       • Paciente é examinada na clínica de um ambulatório para avaliação devido à perda de peso.
       • A paciente diz que há seis meses pesava 70,5 kg, mas nos últimos meses seu peso diminuiu para 47,7 kg.
       • Paciente atribui essa perda à impossibilidade de comer, dizendo que sempre que tenta fazer uma refeição sente dor abdominal intensa, grave e difusa por todo o abdome.
         • Para evitar a dor, limita-se a pequenas refeições e sopas.
       • Nega ter febre, mal-estar, náuseas, vómitos ou prisão de ventre.
       • Sua história clínica é significa para hipertensão, razão pela qual toma um inibidor da enzima conversora de angiotensina
     • Hábitos de vida
       • Ela fuma cerca de um maço de cigarros por dia e toma duas taças de vinho, diariamente.
     • Exame físico
       • Mulher magra sem aflições. Sua pele e as escleras não estão ictéricas e ela apresenta sopros bilaterais.
       • Os resultados de seu exame cardiopulmonar nada têm de notável
       • Seu abdome é escafoide, não está sensível e não tem massas.
       • Os pulsos femorais estão diminuidos, com sopros audiveis bilateralmente. Os pulsos estão diminuidos em ambos os membros inferiores.
     • Exames laboratoriais
       • fezes são negativas para sangue oculto
       • hemograma completo níveis de eletrólitos normais.
       • Os valores séricos de ureia, creatinina e glicose estão dentro dos parâmetros normais
     • Hipótese
       • Abdome Agudo Vascular - Isquemia mesentérica crônica
         • Tríade que caracteriza a síndrome
           • Dor abdominal pós-prandial, perda de peso e aversão à comida.
             • oclusão por ateroesclerose é a causa mais comum
     • Conduta
       • Tratamento Clínico
         • dieta alimentar adequada, pouco volumosa e fracionada, associada à medicação antiespasmódica e vasodilatadora
       • Tratamento Endovascular
         • angioplastia por balão da AMS
       • Monitorização hemodinâmica, jejum oral, ressuscitação volêmica, correção de DHE, controle da dor, suspensão de drogas vasopressoras, ATB
     • Diagnóstico
       • Arteriografia
         • aortografia com incidências ântero-posterior e lateral.
       • Analisar tríade
       • Se disponível
         • Angiotomografia / angiorressonância

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