Doença inflamatória pélvica

Doença inflamatória pélvica

1. Infecção do trato genital superior feminino - acima do orifício interno do colo do útero

   • Quadros- endo/mio/salpin/ooforite, abscesso tubo-ovariano, peritonite pélvica
     • 85% dos casos decorrem de ISTs
       • Mulheres jovens, atv sexual desprotegida
       • 15% -> quadros de manipulação uterina (curetagem, histeroscopia)

2. ETIOLOGIA

   • Infecção polimicrobiana
     • Gram positivo, Gram negativo e anaeróbios
       • Agentes que ascendem pelo colo uterino
         • PRINCIPAIS: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis
   • Outros agentes: Gardnerella vaginalis, Harmophius influenzae, Streptococcus agalactiae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Peptococcus, Peptoestreptococcus, Bacteroides, Escherichia coli, Actinomyces israelli

3. FATORES DE RISCO

   • Atv sexual desprotegida
   • Adolescentes
   • ISTs prévias
   • Múltipla parceria sexual
   • Baixo nível socioeconômico
   • Para casos NÃO-ISTs <-> manipulação prévia da cavidade uterina
     • DIU: risco e tempo de inserção inversamente proporcionais (*20 dias iniciais)
       • IST prévia causa DIP no 1o mês de uso do DIU
       • Sem necessidade de remover o DIU -> remover apenas se indicação, após 2 doses do esquema terapêutico

4. FISIOPATOGENIA

   • Canal endocervical = barreira de proteção
   • Variações hormonais do ciclo menstrual favorecem a ascensão de microrganismos
     • Fluxo menstrual <-> menor bacteriostase pelo muco cervical
   • Características imunológicas individuais <-> disseminação da infecção

5. CLÍNICA

   • Dor pélvica aguda
     • Corrimento purulento
       • Sangramento uterino
         • Dispareunia de profundidade
           • Febre (*abscesso)
             • Oligo ou assintomático
               • Pcte jovem, sexualmente ativa e com dor pélvica que chega ao PS -> pensar em DIP!

6. DIAGNÓSTICO

   • Nenhum achado isolado de história, exames físico ou lab são sens ou esp o suficiente para fechar o dx!
     • Atraso -> sequelas (*infertilidade)
     • MS x CDC -> limiar americano é mais baixo (mais dx e tto)
       • MS: 3 critérios maiores + 1 menor OU apenas 1 elaborado
         • MAIORES: dor hipogástrica, à palpação de anexos e à mobilização do colo
           • MENORES: > 37,5oC, secreção vaginal/endocerv anormal, massa pélvica, > 5 leucócitos/campo em material endoc, leucocitose, PCR ou VHS elevados, comprovada infecção por gonococo/clamídia/micoplasma
             • ELABORADOS: comprov histopato de endometrite, abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco (imagem), laparoscopia
               • USG: tuba dilatada, com líquido em seu interior
                 • Tuba edemaciada e hiperemiada, com fímbrias distorcidas
             • EXAMES COMPLEMENTARES: HMG, VHS e PCR, bacterioscopia para vaginose bacteriana, pesquisa de gonococo e clamídia endocervicais, qualitativo de urina, urocultura, bHCG, USGTV, TC, RM, biópsia endometrial, sorologias sífilis, HIV, hep B e C
       • CDC: 1 critério (entre os maiores do MS)
   • DIFERENCIAIS
     • Ginecológicas: torção anexial, cisto hemorrágico de ovário, gestação ectópica
       • ITU, apendicite

7. TRATAMENTO

   • ATB o mais rápido possível! <-> prevenção de sequelas
     • Amplo espectro, com efetividade contra gonococo e clamídia
   • Critérios de internação
     • Abscesso tubo-ovariano
       • Ceftriaxone EV + doxiciclina VO + metronidazol EV
         • Ou clindamicina EV + gentamicina EV
       • Melhora clínica em 24-48h -> alta com ATB VO
     • Gestação
     • Intolerância ao tto VO domiciliar
     • MEG, náuseas, vômitos e febre
     • Sem resposta clínica após 72h de início do ATB oral
     • Dificuldade em exclusão de emergência cx
   • "Coisa Do Mal"-> ceftriaxone + doxiciclina + metronidazol
     • 500 mg I.M. dose única | 100 mg VO 12/12h 14D | 500 mg VO 12/12h 14D
       • Esperado melhora clínica em 72h
         • SEGUIMENTO
           • Reavaliar em 72h
             • Abstinência secual até o final do tto
               • Sorologias para ISTs
                 • Avaliar e tratar parcerias sexuais dos últimos 2M para clamídia e gonococo!
                   • Orientar contraceptivos de barreira
   • Cirúrgico se...
     • Abscesso pélvico sem melhora com ATB
     • Suspeita de rotura do abscesso tubo-ovariano
     • Abscesso aumentando apesar do tto clínico
     • Via laparoscopia ou laparotomia

8. COMPLICAÇÕES

   • Agudas
     • Abscesso tubo-ovariano -> possível sepse
     • Sd Fitz-Hugh-Curtis fase aguda (peri-hepatite) -> dor em hipocôndrio D
   • Tardias
     • Infertilidade
     • Gravidez ectópica
     • Dor pélvica crônica
     • Sd Fitz-Hugh-Curtis fase crônica

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