Prontuário médico

Prontuário médico

1. Funções

   • Atuar como documento jurídico na defesa do médico
   • Transmitir informações entre profissionais da saúde que atenderão o paciente
   • Alertar o médico às condições de saúde do paciente, essenciais ao tratamento
   • Manter registro de procedimentos e/ou tratamentos realizados para controle de informações
   • Determinar o valor financeiro a ser entregue ao médico no exercício de sua função, de acordo com dados legais expressos no documento

2. rt. 1º - Definir prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

   • Sigilo
     • Médico não pode revelar informações sem conscentimento do paciente
     • Em caso de doença compulsória, comunicar apenas as autoridades competentes
     • Em caso de crime não é permitido revelar informações
     • deverá fornecer cópia da ficha ou do prontuário médico desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos Conselhos Federal ou Regional de Medicina
     • É proibido ao médico revelar informações sobre menores de idade aos pais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento

3. Acesso legal

   • O paciente ou seu representante legal através de procuração
   • Em caso de falecimento: o representante familiar nomeado pelo juiz.
   • O Conselho Regional de Medicina.
   • O juiz, em caso de investigação, pode nomear um perito médico para acessar o prontuário

4. Componentes

   • 1- identificação do paciente
     • 2-Anamnese
       • 3- Exame físico
         • 4-Exames complementares
           • 5-Diagnósticos
             • 6- tratamento
               • 7-Evolução clínica
                 • 8- Procedimentos
   • Obrigatoriedades
     • Assinatura do médico e CRM
     • Identificação dos profissionais que realizaram o atendimento

5. Preservação: 20 anos após falecimento

6. SOAP

   • Método
     • Exemplo

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