DESARROLLO DE LA OCLUSION

DESARROLLO DE LA OCLUSION

1. la oclusión dentaria es un proceso largo y complejo que abarca desde muy temprano en la vida embrionaria y se alarga prácticamente durante toda la vida, ya que sus condiciones no permanecen estables por factores de orden general y local que actúan sobre ella.

   • PERIODO POSTNATAL Entrando ya en el tema propiamente dicho debemos remontarnos al sexto mes de vida intrauterina. En esa etapa las áreas oclusales de algunas piezas permanentes ya se encuentran calcificadas; así, por ejemplo, las puntas cuspídeas de los primeros molares permanentes tienen la forma definitiva con que van a erupcionar, aunque se encuentren lejos en el tiempo y en el espacio de las formas adultas

2. Calcificación de la dentición Temporal: Alrededor del cuarto y sexto mes de V.I. los dientes comienzan a calcificarse Para el momento del nacimiento encontramos la calcificación de los dientes primarios en las siguientes condiciones: La corona del incisivo central superior primario esta completamente formada y parte de su raíz se ha desarrollado. La formación del esmalte está casi completa y los gérmenes de los centrales permanente están localizados hacia lingual, el incisivo permanente inferior yace lingual a los primarios. El incisivo lateral primario está tan desarrollado como el central y alrededor de los dos tercios del esmalte se han formado, el germen del permanente es un pequeño brote indiferenciado.

   • Los caninos primarios están menos avanzados en su desarrollo, solamente se ha formado un tercio del esmalte y los gérmenes de los permanentes maxilares yacen en el ángulo entre la nariz y el seno maxilar. El inferior, ligeramente debajo de la corona de los caninos primarios. La corona del primer molar primario está completamente formada y se ha unido el esmalte en la cúspide. El germen del primer premolar es un pequeño brote epitelial.
     • El segundo molar primario está algo menos calcificado que el primero, las puntas de las cúspides están aún aisladas y no ha comenzado la formación de su raíz. El germen del segundo premolar es una pequeño brote epitelial. El primer molar permanente está comenzando la formación de su tejido duro y el esmalte puede ser visto en las cúspides aisladas. Está localizado al lado de la tuberosidad y sobre el nivel del piso de la nariz y el primer molar permanente inferior está localizado cerca del ángulo interno de la rama.

3. DENTICION PERMANENTE - POSTNATAL Decimos que se encuentran lejos en el espacio porque tendrán que hacer un largo recorrido en el interior del hueso hasta entrar en relación con su par oclusal en el momento de la erupción y lejos en el tiempo porque pasarán más de seis años hasta que esto ocurra. Lo interesante es que estas superficies oclusales que parecen tener una anatomía definitiva deberán sufrir, hasta llegar a formar parte de un sistema adulto, una serie de cambios morfológicos que les permitirán integrarse a ese sistema.

   • Podemos decir que durante la vida fetal la articulación temporomandibular (ATM), los músculos, los huesos y otras estructuras no tienen relación con la forma que adoptarán en un sistema adulto. El organismo es un volcán de cambios morfológicos macroscópicos y microscópicos en el que todos los elementos se van acomodando a las necesidades funcionales
     • La relación forma-función adquiere una importancia fundamental en la etapa que se inicia con el nacimiento. El niño debe cumplir con 2 funciones vitales: 1º Consiste en la posibilidad de manifestar sus necesidades, dolores o descontentos a través del llanto 2º Realizar la succión que le permita alimentarse. En la vida intrauterina ya existe una práctica de este movimiento a través de la succión del pulgar que permitirá que el niño sepa qué actitud adoptar ante el pezón materno.
       • Como consecuencia de esta función vital y de la forma en que ella se realiza la ATM adquiere características anatómicas adaptadas a la succión, con un tubérculo cigomático poco desarrollado que permite estos movimientos anteroposteriores. Desde la formación de la ATM los movimientos óptimos son la apertura, el cierre y la propulsión. En el adulto se mantendrá esta preferencia y entonces deberán existir mecanismos de protección (desoclusión) ante otro tipo de movimientos.

4. DENTINCION TEMPORAL Hay una etapa intermedia en la cual la alimentación líquida se combina con la semisólida, el organismo ya comienza a hacer su aporte para el gran cambio que será la dieta sólida y éste estará dado por la aparición de la dentición temporal que progresivamente va a componer el sistema masticatorio apropiado para esta etapa de la vida.

   • El organismo está programado que con la aparición de las primeras unidades de oclusión se produce el destete ya que genera lesiones en el pezón. La aparición de los incisivos marca por primera vez la conformación de un trípode oclusal, dado por sus dientes anteriores y ambas ATM. A partir de este momento se dan importantes cambios anatómicos, básicamente el desarrollo del tubérculo cigomático ante la modificación de los mov. mandibulares, que han dejado de tener predominio anteroposterior para transformarse en ciclos más complejos con participación de movimientos verticales, laterales y protrusivos
     • En esta etapa de la oclusión se produce un cambio en las relaciones interoclusales. A través del contacto incisal la mandíbula establece por primera vez una posición repetitiva, en la que los dientes anteriores son dictatoriales en la posición mandibular durante el cierre. La relación incisal posibilita la ubicación del complejo cóndilo-disco en su relación distosuperior. Esto se debe a que el apoyo anterior actúa como fulcrum en el cierre.
       • La relación de los incisivos inferiores sobre el plano inclinado que ofrece la cara palatina de los superiores pone de manifiesto: 1. Inducción hacia céntrica. 2. Primer intento por determinar una dimensión vertical anterior. 3. Repetibilidad durante los movimientos de cierre. En armonía con el aumento del número de dientes temporales y de su tamaño, se va produciendo el descenso del plano oclusal. En el recién nacido estaba prácticamente en un mismo nivel con la ATM, mientras que el maxilar tiene un desarrollo que desciende con una resultante hacia abajo y adelante
         • Una de las características importantes que van a presentar los dientes temporales en relación con este plano oclusal es que siempre se dispondrán con sus ejes perpendiculares a él y este hecho responde a uno de los principios básicos de la oclusión, que es la “axialidad de fuerzas”, que permite que las piezas dentarias transmitan las fuerzas funcionales al tejido óseo a través de su ligamento periodontal
         • Si analizamos las características de estos dientes temporarios y la forma en que funciona el sistema en esta etapa de la vida podremos interpretar, la relación corona-raiz de estos molares temporales: Determina que la corona esté contenida de una a tres veces en su raíz, situación que coloca a estos dientes en condiciones favorables en cuanto a su capacidad de soportar no sólo fuerzas axiales sino también fuerzas laterales sin que se presenten problemas periodontales ni trauma oclusal, a pesar de que todavía no cuentan con mecanismos de desoclusión.
           • Una vez completada la dentición temporaria ésta tiene desoclusión canina pero la menor cantidad y dureza del esmalte facilita el desgaste de manera que pasa rápidamente a una función de grupo posterior y luego a una oclusión de balance bilateral (OBB). Éste es uno de los objetivos naturales de la dentición temporal ya que en ella existe una OBB que se caracteriza por un contacto simultáneo de las superficies oclusales en todo movimiento excéntrico, motivo por el cual existe un predominio de ciclos masticatorios horizontales.
             • Esta condición de OBB con ciclos horizontales cumple otra función específica que consiste en estimular el crecimiento y el desarrollo de los maxilares a través del bruxismo nocturno fisiológico que presentan los niños en esta etapa de su oclusión. Éste es el mismo principio que se aplica en ortodoncia u ortopedia y un ejemplo de ello es la aparatología de Bimbler que estimula las fuerzas laterales. Otra característica muy importante es la alineación tridimensional semejante a la oclusión permanente. Un detalle que debe tenerse en cuenta es el descenso de la cúspide distovestibular del último molar que actúa como guía lateral
               • Es preciso considerar que en este momento de la vida los hidratos de carbono constituyen el principal alimento y que como resultado de su metabolismo hay una hiperactividad muscular que provoca los fenómenos mencionados. Otra de las características de estos dientes temporarios es la calidad y la cantidad de esmalte que presentan, que es de menor espesor y mayor cantidad de sustancia orgánica, lo que favorece la abrasión de las superficies oclusales y por lo tanto compensa la forma en que funciona el sistema evitando interferencias puntuales, que sí serían lesivas para ese tipo de organización
                 • El sistema neuromuscular no acompaña el desarrollo de la oclusión, pues se trata de un sistema aún inmaduro, y esto es de fundamental importancia porque el niño esta próximo a entrar en un momento en el que comenzará su dentición mixta, en la cual se produce un verdadero caos oclusal con la convivencia de piezas temporarias y permanentes. La aparición de los dientes permanentes está relacionada con el aumento de los requisitos alimenticios y metabólicos que presenta el niño en pleno crecimiento. Esto requiere un mayor número de piezas y un mayor tamaño de las superficies oclusales, con un incremento notable de la capacidad masticatoria.

5. ARCOS DENTALES Características generales: El estudio exhaustivo de los llamados "espacios de crecimiento", fueron dominados por Baume como "espacios fisiológicos", y estableció que existen dos tipos de disposición de los dientes primarios: Tipo I ó espaciada, Tipo II ó cerrada y describió características propias para cada grupo.

   • La distribución de los espacios en la Tipo I mostraron todas las posibles variaciones; incluso ocurrieron combinaciones con el Tipo II en el arco opuesto. No fue inusual encontrar casos del Tipo II, que mostraron dientes anteriores levemente apiñados. Como se estableció previamente, los arcos primarios sin espaciamiento tuvieron un promedio de 1.5 mm de mayor estrechez que aquellos con espacios. El estudio también informó acerca de dos tipos de espacio observados frecuentemente; aquellos entre los segundos incisivos y caninos superiores primarios. Los modelos tomados desde el momento de la erupción indicaron que estos espacios de primate no fueron el resultado de la adaptación funcional sino más bien debido a un patrón inherente.
     • Espacio primate. Espacio entre los caninos y el primer molar primario en el arco inferior y entre incisivo lateral y el canino primario en el arco superior.

6. CAMBIOS DE DIMENSIONES EN LOS ARCOS Dimensiones transversales El ancho intercanino generalmente se define como la distancia entre las puntas de los caninos primarios de ambos lados en línea recta. Si estuvieren desgastados se toma el centro de la faceta.Sin embargo, no hay acuerdo total en la utilización de este procedimiento; por ejemplo, Baume toma esta dimensión desde el margen cervical por estar menos sujeto a los cambios por desgaste.

   • El estudio de Baume reportó que el ancho de los arcos dentarios en esta dimensión no sufre cambios entre los 3 y los 6 años de edad, salvo que hubiere alguna influencia ambiental. Normalmente, dicha distancia debe ser suficiente para que los cuatro incisivos permanentes se coloquen en el arco.
     • Distancia Intermolar: Es la distancia tomada entre las cúspides mesiovestibular de los segundos molares primarios. Baume toma de una manera distinta esta dimensión midiendo en milímetros desde el nivel del margen cervical entre los dos molares primarios en vez de usar las cúspides.
       • DIMENSIONES SAGITALES Profundidad de arco Para tomar esta dimensión se toma la distancia entre dos tangentes: una que toca el aspecto más labial de los incisivos en su punto medio, y la otra a la superficie distal de la corona de los segundos molares primarios Circunferencia del arco Es la utilizada mas comúnmente, aunque es tomada de manera diferente por los investigadores y clínicos, habitualmente se mide desde la cara distal del segundo molar primario alrededor del arco sobre los puntos de contacto y bordes incisales, en una curva suave, hasta la cara distal del segundo molar primario del lado opuesto.

7. ERUPCIÓN PERMANENTE Los dientes permanentes aparecen en la cavidad oral con dos tercios de la longitud de su raíz si bien hay varias razones para que ocurra esto, desde el punto de vista de la fisiología de la oclusión, consideramos que se trata de un factor que permite que la pieza dentaria establezca una relación precisa con su par oclusal, ya que su posición todavía no se encuentra totalmente definida y pasarán 2 o 3 años, como en el caso del canino, hasta que se completen sus porciones radiculares.

   • Si bien desde este punto de vista esto es una ventaja para la conformación de la oclusión, no debemos olvidar que en el momento de la erupción de molares existe una dentición temporaria con ciclos horizontales y muy baja altura cuspídea y que por lo tanto estas piezas deberán hacer un importante aporte para que una vez ubicadas en relación correcta con su par oclusal estos puntos cuspídeos no se transformen en trabas que interrumpan violentamente los ciclos horizontales. Y dicho aporte estará dado por el redondeamiento de las puntas para formar lo que llamaremos facetas adaptativas
     • Así,por ejemplo, cabe destacar que, en el momento de la erupción del primer molar no contamos con los caninos, piezas fundamentales en los mecanismos de desoclusión, y por lo tanto estos primeros molares estarán entre seis y siete años “desprotegidos” en los movimientos laterales participando en una oclusión con balance bilateral. Tanto la aparición del primer molar como la de los incisivos permanentes representarían una primera etapa en la interpretación de la organización oclusal adulta
       • En una segunda etapa de la erupción aparecen los premolares; estos dientes tienen un área oclusal menor y sus formas de empotramiento se asemejan más a las de los dientes anteriores, es decir en profundidad, y esto es lógico si se piensa que el sistema trabaja como una palanca de Clase III y al estar por delante de los molares recibe menos fuerzas oclusales y puede participar ventajosamente en los mecanismos desoclusivos
         • En una tercera etapa se produce la erupción de los segundos molares y luego del canino. Esta secuencia determina que el segundo molar tenga poco tiempo para acomodarse con su par oclusal y facetar sus cúspides antes de que el canino comience a controlar los mecanismos desoclusivos
           • Una cuarta etapa corresponde a la erupción del canino; este diente al principio participa en esta oclusión balanceada unilateral y tarda de 2 a 3 años en calcificar su ápice; recién en ese momento está en condiciones de soportar la desoclusión produciendo el gran cambio de una oclusión de balance unilateral por una desoclusión anterior, la que se manifiesta en una separación uniforme de las piezas posteriores
             • Esta observación da lugar a una serie de hechos clínicos importantísimos: a) Si se trabaja antes de la aparición del canino la forma de probar durante los tratamientos ortodónticos cuál es la curva sagital correcta será una perfecta desoclusión lateral en función de grupo. b) Durante la aparición del canino éste deberá participar en dicha función de grupo hasta la calcificación de su tercio apical. c) Sólo después de la calcificación del ápice del canino se darán las condiciones biomecánicas para soportar las fuerzas laterales de la desoclusión
               • Las facetas adaptativas han terminado su ciclo. Los mecanismos que producían desgaste deben ser eliminados. Para ello el sistema ubica al canino en condición de desocluir. Si esto se produce, los dientes posteriores y la ATM serán protegidos durante los movimientos laterales.
                 • Tanto en la formación de la dentición temporaria como en la formación de la dentición permanente existe una secuencia: primero los dientes anteroinferiores y luego los anterosuperiores (incisivos). El segundo paso será la conformación de las curvas (alineación tridimensional) y luego la consolidación de la oclusión (calcificación del tercio apical). Esta misma secuencia será la que seguiremos en el diagnóstico y el tratamiento de la oclusión, que hemos resumido en la palabra DATO, que significa desoclusión, alineación tridimensional y oclusión. Factores hereditarios, sistémicos o locales podrían producir cambios fisiológicos o patológicos.

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