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Dolor crónico

Ángel Alejandro Hernández Allende Englisch

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Dolor crónico

Definición
- Dolor que persiste durante más de 3 meses o que perdura más allá del período habitual de curación.
- CARACTERÍSTICAS
  - Difuso, penetrante y continuo
  - Intensidad variable
  - No definición clara del inicio o término
  - Deteriora la capacidad funcional
  - Dificultades psicológicas y sociales
  - Dolor agudo superpuesto
Clasificación
- Variedades
  - Agudo Recurrente
    - Períodos de dolor agudo que se repiten periódicamente
  - Crónico Agudo
    - Dolor contínuo de duración limitada
  - Crónico no maligno
    - No amenaza la vida del paciente, representa un importante deterioro físico y psíquico
- Fisiopatológica
  - Nociceptivo
    - Somático
      - Consecuencia de un estímulo y activación de los nociceptores cutáneos, articulares, etc
        A través de los nervios periféricos
    - Visceral
      - El origen del estímulo viene de una víscera.
        Receptor: en las serosas Se transmiten a través de los plexos viscerales
        Clínica: Dolor constante, tipo cólico y referido
  - Neuropático
    - Lesión desencadenante está en el propio sistema nervioso.
      - Lesión: química, metabólica y traumáticas.
        Clínica: Sensación de quemazón, disestesias, con paroxismos intensos.
- CIE
  - Dolor Crónico Primario
    - Alteraciones funcionales o estrés emocional
      - Multifactorial: Causas biológicas, psicológicas y sociales.
  - Dolor Crónico Oncológico
    - Cáncer, metástasis o tratamiento
  - Dolor Crónico posquirúrgico o postraumático
    - Desarrolla o aumenta en intensidad después de un procedimiento quirúrgico o una lesión tisular.
  - Dolor crónico neuropático
    - Lesión o enfermedad del sistema nervioso: Central Periférico
  - Dolor orofacial y cefalea
    - Trastornos de dolor provocados por lesiones en:
      - Boca, cara, dolor de cabeza y cefaleas
  - Dolor Crónico visceral secundario
    - Se origina en los órganos internos de:
      - Cabeza, cuello, cavidad torácica, abdominal y pélvica.
  - Dolor Crónico músculo esquelético secundario
    - Surge de los huesos, articulaciones, columna vertebral, tendones y tejidos blandos relacionados.
Fisiopatología
- Etapa de sensibilización
  - Aumento de sensibilidad de nociceptores
    - Aδ
    - C
  - Liberación de mediadores
    - Fenómeno del dolor referido
Evaluación y medición (DN4)
Estudios paraclínicos
- Confirmar el diagnóstico etiológico
  - Pruebas de laboratorio
    - Determinación de péptidos Endógenos en LCR
    - Biometría hemática
    - Determinación de catecolaminas, cortisol y ADH
  - Estudios de imagen
    - Rx simple
    - TAC
    - RM
    - Mielografía
    - Gammagrafía ósea
Tratamientos.
- No Farmacológico
  - ACTIVIDAD FÍSICA
    - EDUCACIÓN DEL PACIENTE
      - REHABILITACIÓN
- Farmacológico
  - DOLOR NOCICEPTIVO
    - Paracetamol y AINEs
      - Dolor leve y moderado
      - Poseen techo analgésico
      - Suspender si no son útiles
      - Riesgo cardiovascular y gastrointestinal
    - AINEs + Opioides
      - Dolor moderado a severo
        OPIOIDES DÉBILES
        OPIOIDES POTENTES
    - Inhibidores selectivos de COX-2
      - Celecoxib, Etoricoxib
      - Vida media larga
      - Menos efectos adversos
      - Efecto aterotrombótico
- Terapia psicológica
- SEGUIMIENTO
  - Realizar visitas próximas y programadas
    - 48-72 h: Vía telefónica o telemática
    - 15 días: Presencial
  - Una vez establecido el Tratamiento
    - Revisiones cada mes, tres y seis meses
- DERIVACIÓN
  - Enfermedades concomitantes
  - Alergias a múltiples fármacos
  - Antecedentes de toxicomanías
  - Dosis >90 mg/día de Morfina oral o equivalentes
  - Dolor neuropático sin control por fármacos de 1a y 2a línea
  - Después de 6 meses con adecuado tratamiento, el dolor no se controla o no se han alcanzado los objetivos
Síndromes dolorosos
- Cutáneos
  - Síndrome miofascial
    - Definición
      - Trastorno no inflamatorio
        Caracterizado por dolor regional localizado en un músculo o grupo muscular
        Referido a distancia y por la presencia de una banda de tensión, dolorosa y aumentada de consistencia, que se identifica a la palpación.
        Componentes
        Una banda palpable en el músculo estriado afectado
        Un punto gatillo PG (trigger point)
        Dolor referido.
    - Fisiopatología
      - Aparición de los puntos gatillo PG
        Traumatismos agudos, microtraumatismos repetidos, falta de ejercicio, posturas inadecuadas y mantenida
        Se ven alterados los procesos metabólicos locales del músculo y la función neuromuscular en la placa motora
    - Etiología
      - Causas están relacionadas
        Factores biomecánicos de sobrecarga o sobreutilización muscular o microtraumatismos repetitivos
    - Clínica
      - Dolor localizado o regional persistente.
        Constante y generalmente se relaciona con la actividad muscular.
        Afecta la región de la cabeza y cuello puede acompañarse de desequilibrio, mareos, cefalea tensional, dolor temporomandibular
    - Diagnóstico
      - Adecuado y minucioso examen físico
        Detallada y exhaustiva historia clínica
        Pruebas complementarias como rayos X, TAC, RM.
    - Tratamiento
      - Tratamiento farmacológico: Antidepresivos tricíclicos, opioides, benzodiacepinas
  - Fibromialgia
    - Síndrome clínico caracterizado por dolor difuso, crónico.
      - Asociado a múltiples zonas dolorosas a la palpación en músculos y partes blandas.
    - EPIDEMIOLOGÍA
      - 35-60 años y Mujeres
    - ETIOPATOGENIA
      - Afecta el procesamiento sensorial central del dolor en el SNC
        Cambios en el Metabolismo de la Serotonina
        ↓ Triptófano
        Alteraciones en Sustancia P y receptores ⲁ-adrenérgicos
        ↑ Glutamato
    - CRITERIO DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGÍA (1990)
      - Dolor generalizado
        Dolor en 11 de 18 puntos de hipersensibilidad durante la digitopresión
    - TRATAMIENTO
      - AINES, OPIOIDES, ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS, ISRS, NEUROMODULADORES
        NO FARMACOLÓGICO
        FISIOTERAPIA
        HIGIENE DEL SUEÑO
        TERAPIA PSICOLÓGICA
        EJERCICIO
  - Enfermedad articular
    - Dolor: Artralgia
      - Inflamación: Artritis
        Edema, eritema y calor.
    - Etiología
      - Inflamación
        Artritis reumatoide Espondiloartropatía seronegativas (Espondilitis anquilosantes, artritis psoriásica)
      - No inflamatorios o mecánicos
        Artrosis Traumatismo excesivo
    - Diagnóstico
      - Enfermedad actual:
        Antecedentes personales y familiares.
        Características del dolor
        Síntomas asociados y sistémicos
        Comienzo de los síntomas
        Patrones temporales
        Duración
      - Identificar si el dolor es articular o es en estructuras adyacentes
        Dolor de un solo lado de la articulación: Extraarticular
        Dolor localizado en la línea articular: Intraarticular
        Determinar si hay presencia de inflamación
        Simetría
    - Tratamiento
      - Inmunosupresión Antibióticos
        Síntomas sistémicos
      - Antiinflamatorios no esteroideos
        Inflamación articular
      - Aplicación de frío o calor
      - Inmovilización de la articulación
Dolor neuropático
- Neuropatía diabética
  - DEFINICIÓN
    - Complicaciones más frecuentes de la D.M
      - Se produce como consecuencia de la disfunción de los nervios periféricos
  - EPIDEMIOLOGÍA
    - Más común: Polineuropatía
      - 50% de los pacientes con D.M desarrollarán neuropatía.
        Se correlaciona con la duración de la D.M.
        ↑ Riesgo en D.M.2.
        ↑ Frecuencia en mujeres.
        ↑ Incidencia en pacientes hipertensos.
  - CLASIFICACIÓN
    - Polineuropatía simétrica distal.
      - Tipo más común
        Pérdida progresiva de la sensibilidad distal → Pérdida de axones sensoriales → Debilidad y pérdida axonal motora
        Pérdida sensorial clásica en "guante y calcetín".
        Formación de úlceras en los pies.
    - Neuropatía autonómica
      - Afectación multiorgánica y comienzo insidioso.
        Disfunción grave de un solo órgano.
    - POLIRRADICULOPATÍAS
      - Amiotrofia diabética.
        Tipo más común de polirradiculopatía.
        Lesión isquémica por una microvasculitis no sistémica.
        Características clínicas sugestivas en paciente con DM
      - Polirradiculopatía torácica
        Dolor abdominal intenso ➜ Patrón en banda
        Afectación torácica y de extremidades superiores
    - MONONEUROPATÍAS
      - Craneal
        Ocurren en los nervios que inervan los músculos extraoculares
        NC III, IV y VI.
        Oftalmoplejía diabética
      - Periférica
        Más común ➜ Mononeuropatía mediana en la muñeca.
        Extremidades inferiores ➜ Mononeuropatías peroneas con compresión en el peroné.
  - DIAGNÓSTICO
    - En el momento del diagnóstico de DM2 y 5 años después del diagnóstico de DM1.
      - Pacientes con prediabetes que tienen síntomas de neuropatía.
        Después del cribado inicial, todos los pacientes con DM2 o tipo 1 que no tengan neuropatía deben someterse a un cribado al menos 1 vez al año
- Neuralgia postherpética
  - Dolor durante meses o años después de la resolución de la erupción
    - Agente causal de la "varicela" y del herpes zoster o "culebrilla".
      - Virus de la varicela-zoster (VZV).
    - Quemante, pruriginoso, agudo o punzante y constante o intermitente
      - Alodinia
  - EPIDEMIOLOGÍA
    - Probabilidad de desarrollar NPH.
      - Riesgo de NPH es inferior al 2 %
        Adultos menores de 60 años con herpes zoster.
        PHN es rara en los niños.
  - PATOGÉNESIS
    - Fase 1
      - Neuralgia herpética aguda
        Dolor que precede o acompaña a la erupción
        Hasta por 30 días.
        Fase 2
        Neuralgia herpética subaguda
        Fase 3
        PHN
        Dolor que persiste más de cuatro meses desde el inicio de la erupción.
        Dolor que persiste más allá de la curación del a erupción
        Se resuelve dentro de los cuatro meses posteriores al inicio.
  - Diagnóstico
    - Dolor neuropático localizado persiste más de tres meses
      - Con la misma distribución que un episodio anterior documentado de herpes zoster agudo.
- Neuralgia del trigémino
  - Prevalencia general <0.1%
  - Etiología y Fisiopatología
    - Compresión de la raíz del nervio trigémino
      - Mecanismo principal
        Compresión por un asa aberrante de una arteria o vena
  - Cuadro clinico
    - Dolor en paroxismos
      - Similar a una descarga eléctrica o punzante
        Dura uno a varios segundos
        Ocurre de forma repetitiva
        Hay un periodo refractario
        Normalmente no despierta a los pacientes por la noche
  - Diagnóstico
    - Criterios de diagnóstico de la Clasificación Internacional de Trastornos por Cefalea, 3raed (ICHD-3)
- Síndrome de dolor regional complejo
  - DEFINICIÓN
    - Dolor neuropático crónico tras una lesión ósea o de partes blandas (tipo I) o una lesión nerviosa (tipo II)
      - Con una persistencia desproporcionada respecto de la lesión tisular primitiva por su intensidad y su duración.
        Dolor regional.
        Predominio distal de hallazgos anormales sensoriales, motores, sudomotores, vasomotores y/o tróficos.
  - EPIDEMIOLOGÍA
    - Más común en mujeres posmenopáusicas.
      - Eventos desencadenantes
        Tipo I.
        Sin lesión del nervio periférico. Representa el 90%
        Tipo II.
        Hay lesión del nervio periférico.
        Fracturas
        Lesiones por aplastamiento
        Esguinces
        Cirugía
  - FISIOPATOLOGÍA
    - Nociceptores
      - Sensibilización de los nociceptores periféricos y centrales.
    - Neuropéptidos
      - Liberación de neuropéptidos (sustancia P, neuropéptido Y y el CGRP).
    - SNS
      - La actividad simpática central ↑ y los nociceptores periféricos están sensibilizados a la noradrenalina.
    - Vasoconstricción
      - Alteraciones de la sudoración y flujo sanguíneo escaso.
  - DIAGNÓSTICO
    - CRITERIOS DE BUDAPEST.
- Tratamiento farmacológico y no farmacológico
  - Dolor neuropático
    - Primera línea
      - Antidepresivos tricíclicos, duloxetina, gabapentina y pregabalina
    - Segunda línea
      - Opioides y tramadol
    - Tercera línea
      - Carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina y capsaicina
  - Dolor neuropático secundario a Neuralgia del Trigémino
    - TRATAMIENTO DISESTESIA
      - CARBAMAZEPINA ó OXCARBACEPINA + AINE+PARACETAMOL
    - TRATAMIENTO ANALGESICO
      - DOLOR MODERADO OPIOIDE DEBIL(TRAMADOL) +PARACETAMOL+AINE+ADYUVANTES
      - DOLOR SEVERO OPIOIDE FUERTE +PARACETAMOL+AINE+ADYUVANTES
  - Dolor neuropático secundario a neuralgia postherpètica y neuropatía diabética dolorosa
    - TRATAMIENTO ANALGESICO
      - DOLOR MODERADO OPIOIDE DEBIL(TRAMADOL) +PARACETAMOL+AINE+ADYUVANTES
      - DOLOR SEVERO OPIOIDE FUERTE +PARACETAMOL+AINE+ADYUVANTES
    - TRATAMIENTO DISESTESIA
      - ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS+AINES Y/O PARACETAMOL
  - Terapia psicologica
  - Dolor neuropático en el síndrome doloroso regional complejo
    - Ictus
      - Primera opción ADT
        Segunda opción lamotrigina
    - Medular
      - Primera opción pregabalina
        Segunda opción antidepresivos duales
    - TRATAMIENTO ANALGESICO
      - DOLOR MODERADO OPIOIDE DEBIL(TRAMADOL) +PARACETAMOL+AINE+ADYUVANTES
      - DOLOR SEVERO OPIOIDE FUERTE +PARACETAMOL+AINE+ADYUVANTES
Dolor por cáncer
- Definición, etiología, evaluación y diagnóstico
  - Síntoma complejo, afecta el funcionamiento físico, el desempeño de las actividades de la vida diaria, el estado psicológico y emocional y las interacciones sociales.
    - Dolor relacionado con el cáncer:
      - Es causado directamente por la enfermedad
        Infiltración tumoral de órganos, nervios, etc
        Es el más frecuente (40-80%)
    - Dolor asociado al cáncer:
      - Se asocia indirectamente a la enfermedad
        Dolores musculoesqueleticos (lumbalgia) por encamamientos prolongados
        10-25%
    - Dolor relacionado con el tratamiento oncológico
      - Dolor agudo postoperatorio, secuelas quirúrgicas, dolor asociado a quimio o radioterapia.
      - 15-20%
  - Evaluar
    - Descripción del dolor por parte del px
      - Hallazgos del examen físico
        Información sobre la extensión de la Enfermedad maligna y su tx
- Tratamiento farmacológico (Escalera analgésica de la OMS y su evolución):
- Manejo no farmacológico
  - Radioterapia
    - Útil en el dolor por metástasis óseas y manejo del dolor radicular.
  - Ablación con radiofrecuencia:
    - Aplicación de energía térmica en lesiones tumorales.
  - Técnicas neuroablativas:
    - Indicadas en pacientes seleccionados que tienen el dolor bien localizado y no ha respondido a otros tratamientos.
  - Cirugía paliativa:
    - Fracturas patológicas, plexopatías metastásicas, resección del tumor y tejidos circundantes. Obstrucción intestinal, Descompresión epidural de la médula espinal.
  - Terapia con modalidades físicas:
    - Frío, calor, estimulación eléctrica y acupuntura.
  - Terapia psicológica:
    - La depresión y las alteraciones psicológicas son frecuentes en los pacientes con cáncer y dolor.
      - Es indispensable el uso de psicoterapia y de terapia cognitiva-conductual.
- Técnicas intervencionistas
  - Sistema/Bomba de infusión espinal
  - Sistema de estimulación medular
  - Bloqueo del ganglio estrellado
  - Bloqueo simpático del plexo celíaco
  - Bloqueo del plexo hipogástrico

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Beschreibung: Mindmap am Dolor crónico, erstellt von Ángel Alejandro Hernández Allende am 24/03/2022.
Erstellt von: Ángel Alejandro Hernández Allende
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