Abdome agudo inflamatório

Abdome agudo inflamatório

1. Definição

   • condição mórbida e súbita manifestada pela presença de dor abdominal com menos de 8 h de evolução decorrente de um processo inflamatório e/ou infeccioso localizado na cavidade abdominal, ou em órgãos e estruturas adjacentes.
     • Causas + frequentes: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda e a diverticulite

2. Diverticulite

   • Definições
     • Diverticulose
       • Consiste na presença de divertículos, que são protusões em diferentes áreas do TGI, manifesta mais entre as fibras musculares das paredes do intestino grosso.
     • Doença diverticular
       • É quando há sintomas, como sangramento diverticular ou dor abdominal na ausência de inflamação evidente.
     • Diverticulite aguda
       • inflamação do divertículo.
     • diverticulite complicada
       • Presença de alguma complicação devido à diverticulite, como obstrução intestinal, abscesso, fístula ou perfuração.
   • Manifestações clínicas
     • Dor abdominal principalmente no QIE
       • Alguns pacientes podem apresentar dor no QID ou região suprapúbica, devido à posição do sigmoide ou até pelo envolvimento do cólon ascendente
     • Em casos graves
       • febre, leucocitose, dor abdominal baixa (sigmoide) – piora com a defecção e sinais de irritação peritoneal – defesa e dor à descompressão.
     • Dor em cólica com distensão abdominal – obstrução intestinal (por aderências)
     • Dor associada a micção e à pneumatúria (ar ou gás pela uretra) sugere fístula vesical.
     • outros sintomas: náuseas, vômitos, febre baixa e alterações nos hábitos intestinais
     • No exame: consegue-se palpar uma massa no quadrante inferior esquerdo
   • Diagnóstico por imagem
     • Suspeita específica de diverticulite aguda – TC de abdome e pelve com contraste IV
       • Sigmoide com paredes espessas (>4mm), abcessos peridiverticulares, fístulas e coleções líquidas intra-abdominais.
       • A classificação tomográfica de Hinchey estratifica o estágio evolutivo (e a gravidade) das diverticulites complicadas
         • Estágio 4 - peritonite focal generalizada
         • Estágio 1- abcessos pericólicos ou mesentéricos
         • Estágio 2 - abcesso a distância
         • Estágio 3- peritonite purulenta generalizada
     • Endoscopia baixa para exclusão dos diagnósticos diferenciais
   • Tratamento
     • Não complicada
       • Sintomas mínimos e poucos sinais de inflamação → tratados em domicílio.
       • Dieta líquida sem resíduos e esquema de antibiótico oral.
       • A.O → espectro para bastonetes Gram-negativos e anaeróbios, recomendado por dez dias
     • Sinais de inflamação exuberante, com febre, leucocitose com desvio, descompressão dolorosa em flanco e fossa ilíaca esquerda e região suprapúbica → internados.
       • TTO → dieta zero com repouso intestinal, hidratação venosa e antibiot. parenteral.
       • Meperidina como analgesia pode ser útil devido a seu efeito em relaxar a musculatura lisa do cólon (a morfina é contraindicada por aumentar a pressão intracolônica).
     • Pacientes que não complicam, tendem a melhorar em 48h – 72h, podem receber alta e completar o esquema antibióticos orais em casa
       • Após 4-6 semanas, reavaliação para excluir neoplasia colorretal → endoscopia baixa
     • Complicadas
       • Complicações: abscesso, obstrução, fístulas e perfuração livre com peritonite (inflamação do peritônio – membrana na cavidade abdominal que envolve os órgãos internos).
       • Não se espera o sangramento na diverticulite aguda → todas têm abordagem cirúrgica.

3. Colecitite aguda

   • Definição
     • Doença inflamatória/infecciosa da vesícula biliar - Complicação mais comum das colecistolitíase
   • Etiologia
     • Cálculo -> obstrução prolongada do ducto cístico (obstrução por mais de 6h)
       • Cálculo impactado no infundíbulo
   • Quadro clínico
     • Dor abdominal - Hipocôndrio direito - Por mais de 6 horas
     • Apresenta náuseas e vômitos,Febre
     • . Sinal de murphy presente -> Pausa álgica da inspiração a palpação profunda do ponto cístico
   • Diagnóstcio
     • Laboratorial
       • inflamação: leucocitose, elevação do PCR
       • Pode estar alterado: - FA - GGT - TGO - TGP - Bilirrubinas
     • Exame de escolha: Ultrassonografia
       • mostra a presença de cálculos na vesícula - mostra a presença de cálculo impactado no infundíbulo (não movel)
       • mostra sinais de inflamação na vesícula biliar: Espessamento da parede da vesícula biliar ( >6mm); líquido livre pericolecístico
     • Exame padrão ouro: colecintigrafia com DISIDA
   • Manejo inicial
     • Compensação clínica: - Hidratação - Controle álgico - Anti heméticos
     • Antibióticos:
       • Espectro: Gram - e anaeróbios
       • Esquemas: Clavulanato + amoxicilina / ceftriaxona + metronidazol -> tratamento padrão / ciprofloxacino + metronidazol
     • Internação/ transferência -> cirurgia geral
       • Tratamento definitivo padrão: colecistectomia videolaparoscópica em até 72h

4. Apendicite aguda

   • Definição
     • É uma inflamação aguda do apêndice vermiforme, muito provavelmente decorrente de obstrução do lúmen do apêndice
   • Epidemiologia
     • Operação de urgência mais comum
     • Nos extremos da faixa etária (< 4 anos e > 80 anos), o diagnóstico tende a ser mais tardio, com maior incidência de perfuração, chegando até 80%
   • Fisiopatologia
     • Obstrução da luz do apêndice: fecalito, aderência, aumento do tecido linfático, corpo estranho, parasita ou tumor
       • Acúmulo de secreção → aumento da pressão intraluminal
         • Pressão intraluminal → impede drenagem linfática e posteriormente venosa/translocação bacteriana
     • Fases evolutivas
       • Hiperêmica: intraluminal, mucosa
         • . Edematosa: edema da parede
           • . Fibrinosa: extensão até a serosa
           • . Flegmonosa: secreção purulenta no lúmen
             • . Gangrenosa: isquemia
               • . Perfurativa
   • História clínica
     • História típica
       • Dor em mesogástrio, em cólica, acompanhada de náuseas ou vômitos e anorexia, que posteriormente migra para FID, passando a caráter contínuo, acompanhada de sinais inflamatórios.
     • Atípica
       • Dispepsia; Alteração do hábito intestinal; Diarreia; Mal-estar generalizado
     • Variação do quadro clínico
       • apêndice retrocecal: dor no flanco ou nas costas
       • apêndice retroileal: dor nos testículos
       • apêndice pélvico: dor suprapúbica
       • apêndice longo com inflamação na ponta localizado no QiE pode causar dor na região deste último.
   • Exame físico
     • Temperatura normal ou febre baixa.
     • Sinais: Blumberg, Rovsing, Lennander, Summer,Lapinski,Punho-percussão, Dunphy, Obturador, Psoas
       • Blumberg: Descompressão brusca dolorosa após a palpação da FID no ponto de McBurney (Pra ser blumberg positivo tem que ser dor exclusiva no ponto de McBurney e não ter nos outros quadrantes)
   • História natural
     • Perfuração
       • Média de 48 horas para necrose e 70 para perfuração
     • Regressão espontânea possível (9% episódio anterior idêntico; e 4%, mais de uma crise prévia*)
     • Peritonite
       • Fístula
         • óbito
   • Diagnóstico
     • Exame físico aliado à história clínica tem uma acurácia de cerca de 95% no diagnóstico.
     • Exames laboratoriais
       • ß-hCG em mulheres na idade fértil
       • Urinálise hematúria ou piúria podem estar presentes na apendicite (próximo à bexiga ou ureter)
       • Hemograma completo leucocitose > 10.000: baixo valor preditivo quando isolado
     • Imagem
       • Radiografia simples
         • Raramente faz o diagnóstico,. Exame rápido e disponível.
       • Ultrassonografia
         • Não há exposição a radiação: gestante e crianças.
       • TC
         • Melhor exame: sensibilidade 87 a 100%, especificidade 95 a 100%
         • Desvantagens: radiação; demora; ੦ efeitos colaterais do contraste intravenoso quando utilizado
         • Escore de Alvarado
           • É uma triagem para cirurgia, tomografia ou observação
           • 4 a 6 indicar TC
           • > 7 apendicectomia
           • < 3: risco muito baixo de apendicite
       • RM
         • Em mulheres grávidas, os dados crescentes apoiam o uso de RNM após US equívoco ou inconclusivo.
   • Conduta
     • Clínico - antibioticoterapia exclusiva
       • Conduta não consensual
       • Risco de insucesso e necessidade de cirurgia
     • Cirurgia
       • é o tratamento definitivo de apendicite aguda
       • Apendicectomia - via laparoscópica é a preferida
       • Abordagem no pronto socorro
         • Analgesia, antiemético
         • Hidratação
         • . Antibiótico não complicada: cefoxitina/ outras: ceftriaxona, ciprofloxacino, associação com metronidazol, ampicilina
       • Cirurgia convencional: melhor custo
       • Laparoscopia
         • recuperação precoce, menor: dor e infecção de ferida operatório, melhor avaliação da cavidade abdominal, preferencial: mulheres, diagnóstico indeterminado, peritonite difusa/perfurado, obesidade.

5. Pancreatite aguda

   • Definição
     • Um transtorno do pâncreas exócrino, e está associado com lesão da célula acinar com respostas inflamatórias sistêmica e local
   • Fatores de risco
     • mulheres de meia-idade, homens jovens até a meia-idade, cálculos biliares, bebidas alcoólicas, hipertrigliceridemia, uso de medicamentos responsáveis conhecidos, CPRE,HIV)/AIDS, LES e síndrome de Sjögren.
       • A causa mundial mais comum é o consumo de bebidas alcoólicas.
   • Classificação
     • Atlanta - identifica uma fase inicial e tardia da doença.
     • Balthazar - baseada na extensão da inflamação pancreática e na presença ou ausência de coleção de fluidos ou gás (necrose à TC com contraste intravenoso IV)
   • Diagnóstico
     • 2 dos 3 critérios devem ser atendidos para seu diagnóstico:
       • • História clínica (dor na parte superior do abdome)/ Amilase ou lipase sérica elevada (>3 o limite superior do normal)/ Estudo de imagem (TC, ressonância nuclear magnética, USG) consistente com pancreatite.
     • História
       • Dor intensa na região epigástrica média que irradia para as costas, agrava-se com o movimento e é aliviada quando se assume a posição fetal
     • Exame físico
       • Sinais de hipovolemia
       • Nos casos mais graves, os pacientes podem estar taquicárdicos e taquipneicos.
       • O pulso é agudamente fraco e filiforme, consistente com depleção de volume intravascular
       • Ex. Abdominal → abdome sensível e distendido com ruído hidroaéreo diminuído (íleo paralítico e parada temporária do peristaltismo intestinal) e defesa voluntária à palpação do abdome superior. ➢ Pode haver uma leve rigidez sem dor à descompressão brusca.
       • sinal de Chvostek, sinal de Trousseau, sinal de Cullen, sinal de Grey-Turner, sinal de Fox
     • Exames laboratoriais
       • Amilase ou lipase sérica (>3 o limite superior) → corroboram, mas não são patognomônicos
     • Exame de imagem
       • ultrassonografia é considerada o estudo inicial de escolha se houver suspeita de etiologia biliar
       • A TC → melhor inicial para estadiamento de pancreatite aguda e detecção de complicações
       • A CPRM
   • Pronóstico
     • Critérios de Ranson
       • inclui cinco parâmetros determinados no momento da internação e seis parâmetros determinados durante as 48 horas subsequentes.
   • Tratamento
     • O TTO inicial não é cirúrgico
       • Reanimação com líquido, TTO da dor, suporte ventilatório, oxigenação adequada e perfusão renal.

6. Quadro clínico

   • Homem 22 anos, dor abdominal, anorexia, náuseas e febre baixa
   • Dor se iniciou na região abdominal periumbilical há 6 horas e agora se encontra no quadrante inferior direito do abdome
   • agravou-se com a tosse
   • dor à palpação do quadrante inferior direito (ponto de McBurney) com defesa e leucocitose (12.000/microlitro) com 85% de neutrófilos.