Semiología oftalmológica VBVBVB

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1. Datos de anamnesis

   • Motivo de consulta
     • Defectos de refracción
       • Rayos de luz no se focalizan sobre un mismo punto en la retina, ya sea por defectos en la forma del globo ocular o en la del cristalino
         • Miopía
           • -Diámetro anteroposterior del ojo mayor a 24 mm (alargado) -Poder retráctil demasiado fuerte del cristalino
             • Rayos de luz inciden en un foco por delante de la retina
           • Dificultad para ver con nitidez objetos lejanos
           • Usualmente hereditaria
         • Hipermetropía
           • Globo ocular demasiado corto (diámetro anteroposterior menor a 24 mm)
             • Rayos de luz inciden en un foco por detrás de la retina
           • Dificultad para ver con nitidez objetos cercanos
           • Usualmente hereditaria
         • Presbicia
           • Consecuencia natural del envejecimiento
             • Se manifiesta por encima de los 45 años
           • Pérdida de la función del cuerpo ciliar que se traduce en la pérdida de la capacidad de acomodación del cristalino a objetos cercanos
             • NOTA: paciente tiende a alejar objetos para verlos con nitidez
         • Astigmatismo
           • Córnea con curvatura asimétrica
             • Rayos de luz se enfocan en puntos diferentes de la retina
           • Puede ocurrir tanto en hipermétropes como en miopes
       • PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA
     • Dolor ocular
       • Principales causas
         • Inflamación
           • Iritis
             • Dolor pulsátil
             • Su sintomatología puede ser la fotofobia o resplandores
           • Iridociclitis
         • Aumento de la presión intraocular
           • Glaucoma (por obstrucción de la vía de salida del humor acuoso)
             • Asociado a cefalea
         • Disfunción del cuerpo ciliar
       • Otras causas
         • Pequeñas abrasiones de la córnea (generan dolor al parpadeo)
         • Neuritis óptica (genera dolor al mover el ojo)
         • Presencia de cuerpo extraño (genera dolor al parpadeo)
           • Dolor tipo sensación de cuerpo extraño
         • Fotofobia
           • NOTA: molestia y dolor pueden presentarse en personas normales si una luz es muy brillante
         • Conjuntivitis
           • Dolor raspante, tipo quemadura o ardor
           • Dolor palpatorio
     • Pérdida de la visión
       • Amaurosis
         • Pérdida completa de la visión no acompañada de lesiones visibles en el ojo.
         • Principales causas
           • Neuritis retrobulbar
           • Tumores del nervio óptico
             • genera defectos visuales progresivos
           • Intoxicaciones agudas (ej. Alcohol etílico)
           • Histeria
       • Amaurosis fugaz
         • Pérdida súbita y transitoria de la visión
         • Una de las manifestaciones de los accidentes isquémicos transitorios (AITs)
       • Escotoma
         • Zona circunscrita de pérdida de la visión dentro de los campos visuales
       • Hemianopsia
         • Ceguera de la mitad del campo visual
         • Homónima
           • Hemianopsia homónima izquierda
           • Hemianopsia homónima derecha
         • Heterónima
           • Hemianopsia heterónima binasal
           • Hemianopsia heterónima bitemporal
       • Cuadrantanopsias
         • Ceguera por cuadrantes del campo visual
       • ¿Qué preguntar?
         • ¿La pérdida de visión fue súbita?
         • ¿Se acompañó de dolor?
     • Moscas volantes o visión de puntos o manchas pequeñas
       • Correspondientes a cuerpos extraños entre la córnea y la retina
         • Cuerpo extraño entre la córnea y el cristalino
           • Se mueven en dirección de la mirada
         • Cuerpo extraño detrás del cristalino
           • Se mueven en contra de la mirada
     • Diplopía
       • Las imágenes formadas en las dos retinas no coinciden debido a alteraciones en la musculatura ocular
         • Principales causas
           • Enfermedades de la órbita
           • Enfermedades los músculos que mueven el globo ocular
           • Enfermedades de los pares craneales III, IV y VI
             • Considerar una neuropatía del II par craneal (si el pacientes es diabético)
           • Miastenia gravis
             • por disfunción bioquímica de la sinapsis entre el nervio y el músculo
             • NOTA: en ocasiones la diplopía puede ser el primer signo de esta enfermedad
     • Xantopsias
       • Percepción de objetos o halos amarillentos
         • Indicativo de aumento de la presión intraocular
         • Pacientes intoxicados con digital
     • Ambliopía
       • Capacidad de visión reducida, generalmente de un solo ojo, debido a un desarrollo anormal de la visión en los primeros años de vida.
         • Más común en hipermétropes

2. Exploración del ojo

   • Agudeza visual
     • Prueba individual más eficaz para evaluar la función ocular
       • Permite explorar algunas estructuras del ojo y el nervio óptico
         • ¿Cómo se mide?
           • De lejos
             • Uso de la cartilla de Snellen
               • Colocada a 20 pies o 6 metros del paciente
                 • El numerador es la distancia a la que el paciente ve / el denominador es la distancia a la que un sujeto con visión normal lee la letra
                   • VALOR NORMAL: 20/20
               • Exploración de cada ojo por separado, cubriendo el ojo que no está siendo examinado
                 • NOTA: al explorar el ojo contrario se recomienda que el paciente lea la línea en sentido contrario
               • NOTA: pacientes analfabetas prefieren negar que ven
                 • ¿Solución?
                   • Cartillas de números
                   • Cartillas con símbolos o con la letra E (útil en evaluación pediátrica)
                     • ¿Hacia dónde apuntan los brazos de la E?
               • Efectuar con rapidez para evitar el uso de la memoria
               • Se tiene en cuenta la última línea completa que el paciente lee
           • De cerca
             • Uso de cartillas como
               • Cartas de Rosenbaum
                 • La prueba se reporta en equivalentes de distancia (20/20)
               • Cartas de Jaeger
             • Uso de texto común, libro o periódico
           • Anotar ambos resultados de agudeza visual si se explora con o sin lentes correctoras.
             • INICIANDO SIEMPRE SIN LENTES CORRECTORES
     • ES LO PRIMERO QUE SE DEBE EXAMINAR
   • Órbita
     • Posición del globo ocular dentro de la órbita
       • Protrusión del globo ocular
         • Exoftalmos
           • Hipertiroidismo en la forma de Enfermedad de Graves
         • Proptosis
           • Término NO asociado a patología tiroidea
             • Principales causas
               • Trombosis del seno cavernoso
               • Aneurismas arteriovenosos
                 • Proptosis pulsátil - se escucha un soplo
               • Tumores retro-oculares
               • Hemorragias intraorbitarias
                 • Generalmente traumáticas
               • Edema
         • Hendidura palpebral ensanchada (normal = 7-11 mm)
           • Queda al descubierto una porción de esclerótica por encima o por debajo de la córnea
             • Distancia entre ángulo externo del ojo y el borde anterior de la córnea mayor a 16 mm
       • Retracción del globo ocular
         • Enoftalmos
           • Hendidura palpebral estrecha
             • Principales causas
               • Fractura del piso de la órbita
               • Atrofia de la grasa retro-orbitaria
               • Marcada deshidratación
               • Síndrome de Bernard-Horner (junto con miosis pupilar y ptosis palpebral)
                 • Afección del nervio simpático cervical
   • Párpados
     • Observar ángulos o cantus interno y externo
       • ¿Qué se puede observar?
         • Edema palpebral de las enfermedades renales
         • Lesiones eritematoescamosas
           • Signo de Romaña en Enfermedad de Chagas
           • Alergia
         • Ptosis palpebral
           • Lesión del III par craneal
           • Inicio de Miastenia gravis
         • Borde inferior del párpado
           • Eversión del borde inferior del párpado
             • Ectropión
               • Lesión en lamela anterior
             • Por irritación crónica o edad avanzada
           • Inversión del borde inferior del párpado
             • Entropión
               • Lesión en lamela posterior
             • Por irritación crónica o edad avanzada->la placa tarsal pierde elasticidad
         • Blefaritis
           • Inflamación del borde palpebral
             • Irritación ambiental
             • Pitiriasis
             • Conjuntivitis crónica o alérgica
         • Lagoftalmos
           • Cierre incompleto de la hendidura palpebral
             • Parálisis del VII par craneal
             • Exoftalmos prolongado
     • Observar las pestañas
       • Orientación ¿Hacia adentro o hacia afuera?
         • Triquiasis
       • Pigmentación
       • Cantidad
         • Ausencia
           • Congénita
           • Secundaria
             • Blefaritis, Mixedema, hipopituitarismo
           • Madarosis
         • Aumento
           • Distiquiasis
       • Raíz de las pestañas (evaluación de las glándulas)
         • Infección por estafilococo de glándulas de Meibomio, de Moll o de Zeiss
           • Orzuelo
             • Tumefacción roja, dolorosa con un punto amarillento (supuración)
         • Infección granulomatosa de las glándulas de Meibomio
           • Chalazión
             • Tumoración dura, poco dolorosa, adherida a la placa tarsal
   • Conjuntiva y córnea
     • Realizar eversión palpebral superior e inferior
       • Identificación de cuerpos extraños (más comunes en párpado superior)
       • Revisión de la irrigación de la conjuntiva tarsal (color)
         • Anemia = pálido
         • Anoxia = cianótico
           • Por bloqueo de venas orbitarias
         • Ictericia = amarillo
         • Inflamación--> conjuntivitis = rojo intenso
           • CONJUNTIVITIS
             • Estreptococo es el más frecuente
             • Neumococo
             • Gonococo
         • Hipervascularización
           • Infecciones locales, sarampión, cuerpos extraños
       • Revisar si hay neoformaciones, secreciones, edemas, petequias
     • NOTA: abrasiones o desgarros conjuntivales o corneales se detectan fácilmente con una tira de papel de fluoresceína
     • CÓRNEA: 12 mm de diámetro horizontal y 11 mm de diámetro vertical
     • Revisar la presencia de contornos nítidos de la córnea y depósitos
       • Bordes irregulares o poco nítidos son indicativos de úlceras o cicatrices
         • Como el Herpes simple y zoster
       • Arco senil (depósito de lípidos en el borde de la córnea, de color lechoso)
         • Indicativo de hiperlipoproteinemia en menores de 40
       • Queratitis (inflamación de la córnea, con hiperemia alrededor del limbo corneal)
       • Hipopión
         • Presencia de pus en la cámara anterior
       • Queratocono
         • Córnea cónica por adelgazamiento atrófico
     • Revisar la presencia de membranas o masas
       • Pterigio
         • Repliegue membranoso de forma triangular que se extiende desde cualquiera de los ángulos oculares (generalmente nasal) hasta la córnea
       • Pinguécula
         • Engrosamiento amarillento en la conjuntiva, generalmente ubicado en el lado nasal
           • NO INVADE LA CÓRNEA
           • Causado por depósito de proteína, grasa o calcio
       • Tumores
         • Benignos
         • Malignos
           • Carcinoma escamocelular es el más frecuente
       • Manchas de Bitot
         • Placas secas de color plateado en la conjuntiva bulbar
           • Deficiencia de vitamina A
     • Revisar la cantidad de secreción lagrimal
       • Aumentada
         • Epifora
           • Oclusión del conducto lagrimal o irritación conjuntival
             • Frecuente en el lagoftalmo
       • Disminuida
         • Ojo seco
           • Lesión de la glándula lagrimal
             • Sindrome de Sjogren, linfomas, granulomas
     • Revisar la presencia de opacidades
       • Traumas, quemaduras, infecciones
   • Iris
     • Evaluar diferencias de color y de forma
       • Heterocromía
         • Diferencia de color entre los iris de ambos ojos
       • Desgarros
       • Presencia de nódulos
         • Nódulos de Koeppe
         • Nódulos de Busacca
           • Tuberculosis y sarcoidosis
   • Pupilas
     • Explorar su simetría, tamaño y reacción a luz directa e indirecta
     • Tamaño normal de 3 a 5 mm
   • Cristalino
     • Afaquia
       • Ausencia de cristalino
     • Catarata
       • Opacidad del cristalino
         • Evidenciada en la opacidad de la pupila
       • Senil (>50 años)
       • Oras causas: Diabetes, traumas oculares, irradiación
     • Dislocación del cristalino
   • Otras pruebas
     • Visión de colores
       • Test de Ishihara
         • Identifica la presencia de la discromatopsia (menos específico)
       • Test de Fransworth
         • Identifica el color mal observado y su intensidad
     • Prueba de estereopsis o Test de profundidad

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