Pancreatite Aguda

Pancreatite Aguda

1. É a inflamação aguda do parênquima pancreático de natureza química, resultante da autodigestão enzimática pela ativação intraglandular de suas próprias enzimas → inflamação e/ou necrose

   • ETIOLOGIA: * Cálculo biliar (30-60% → ++ cálculos <5mm); * Álcool (30% → ++ destilados); * Hipertrigliceridemia (> 1000 mg/dl); * Medicamentos Idiopática → microcálculos e lama biliar; * Após colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

2. Classificação de Atlanta modificada de acordo com a gravidade em: LEVE = PANCREATITE EDEMATOSA INTERSTICIAL → ausência de falência de órgãos e complicações locais ou sistêmicas (como pseudocistos); MODERADAMENTE GRAVE = Falência orgânica transitória→ resolvem em 48 horas ou complicações locais; GRAVE = PANCREATITE NECROSANTE / NECROHEMORRÁGICA → falência orgânica persistente (choque, IRenal, IRespiratória, sangramento GI, CIVD, hipocalcemia grave)

3. QUADRO CLÍNICO: dor de forte intensidade, em faixa, no abdome superior e no dorso (com irradiação para o dorso em 50% dos casos) que pode ter alívio parcial quando o paciente se senta e inclina o corpo para frente + associada a vômitos incoercíveis

4. EXAME FÍSICO: dor abdominal à palpação no epigástrio ou mais difusa. Pode ter distensão abdominal e ruídos hidroaéreos ↓. Sinais de hemorragia retroperitoneal = Grey-Turner (equimoses nos flancos), de Cullen (equimose periumbilical) e de Fox (equimose na região iinguinal e base do pênis). Atitude genupeitoral ou de prece maometana → posição antálgica. * Casos graves: sinais de choque e insuficiência orgânica, como desidratação, taquicardia, hipotensão e taquidispneia

5. EXAMES LABOROTORIAIS: *AMILASE = ↑ de 6 a 12 horas após o início da dor, tem meia vida de 10 horas e normaliza-se em três a cinco dias (até 20% das pancreatites de origem alcoólica e 50% das causadas por hipertrigliceridemia têm amilase normal). * LIPASE = ↑ após 4 a 8 horas do início do quadro, com pico em 24 horas, e volta a normalizar-se em oito a 14 dias (sensibilidade e especificidade de 82 a 100%) {→ Nos casos de ↑ persistente, pensar na formação de pseudocisto}

   • #Importante: A amilase e a lipase não são fatores prognósticos e não avaliam a gravidade da doença.
   • Outros exames: ▶ Hemograma: ↑ é sinal de mau prognóstico, já que reflete sequestro de líquido para o terceiro espaço; Leucocitose ▶ PCR: >150 mg/dL nas 48 horas iniciais estão associados à pancreatite grave; ▶ Eletrólitos; ▶ Ureia (>22 mg/dl) e creatinina ▶ Triglicérides ▶ TGP (>150 UI/L tem um valor preditivo positivo de 95% para o diagnóstico de pancreatite biliar) ▶ Gasometria arterial (avalia o comprometimento pulmonar) ▶ Cálcio sérico: a hipocalcemia é um achado que decorre da saponificação do cálcio circulante pela gordura peripancreática necrosada e, por esse motivo, tem relação com a gravidade do caso (cálcio < 7 mg/dL indica pior prognóstico)

6. DIAGNÓSTICO: pelo menos 2 destes critérios = história clínica, elevação das enzimas (lipase e/ou amilase) três vezes maior que o valor normal, e sinais radiológicos de pancreatite

7. EXAMES DE IMAGEM. ☛ US: avalia cálculos (++ causa! Solicitar para todo mundo!) ☛ TC contrastada: inicialmente para diag. e 3-5 dias depois para prognóstico (necrose demora + p/ aparecer) → critérios de Balthazar ☛ RX: descartar quadros perfurativos, pode ter derrame pleural à E (10-20%) ☛ RM (maior sensibilidade para o diag de pancreatite aguda precoce)

8. CRITÉRIOS DE PROGNÓSTICO: * Ranson (avaliados na admissão e após 48 horas do início dos sintomas) → >= 3 parâmetros → indicativa de pancreatite aguda grave. *APACHE II >= 8 → indicativa de pancreatite aguda grave. * Critérios de Balthazar na TC (aspecto do parênquima pancreático e a presença de coleções). * Escore de disfunção de órgãos de Marshall → considera o número de sistemas orgânicos envolvidos e o grau de disfunção. * Critério de Glasgow simplificado – mesma acurácia dos critérios de Ranson e pode ser usado em qualquer momento durante as 48 horas iniciais do quadro. Parâmetros: idade >55 anos; leucócitos >15.000, LDH >600, glicose >180, albumina <3,2, cálcio <8, PO2 <60, ureia >90.

9. TTO - FORMA LEVE → Ranson <3 critérios; APACHE II - <8; Sem complicações orgânicas sistêmicas = ❖ NPO ❖ Analgesia: Meperidina (50 a 100mg) 4/4h; Hidromorfona (2 a 4 mg) 4/4h; ❖ Reposição volêmica: 250 a 500 mL/h de Ringer lactato ou soro fisiológico nas primeiras 12-24 horas; ❖ Controle eletrolítico e ácido-básico: hipocalemia, hipocalcemia, alcalose metabólica ❖ CSV, Ur e Hgt de 6-8h → A dieta deve ser reintroduzida na ausência de dor, íleo paralítico, melhora dos vômitos e de fome, e realizada de forma gradual, hipogordurosa e rica em triglicérides de cadeia média → impossibilidade de reintrodução de dieta oral nos próximos 5-7 dias, a preferência é a sonda nasoenteral locada pós-ligamento de Treitz

   • Após a recuperação, colecistectomia deve ser realizada em todos os pacientes com pancreatite biliar = na mesma internação!
   • Pancreatite por hipertrigliceridemia: baixar níveis séricos para <200 mg/dL com estatinas

10. TTO - FORMA GRAVE → Ranson - >3 critérios; APACHE II >8 critérios; Falência de órgão; Necrose, pseudocisto ou abscesso = GERAL: NPO + Nutrição nasoenteral jejunal + Analgesia + Reposição volêmica vigorosa

    • TTO = PANCREATITE NECROSANTE INFECTADA (instabilidade clínica ou sepse, leucocitose, febre → TC c/ Sinal da bolha): ❖ ATB (organismos entéricos Gram-negativos e anaeróbios): 1. Imipenem 500 mg EV 3x/dia; 2. Pefloxacina 400 mg EV 2x/dia; 3. Metronidazol 500 mg 3x/dia por 10 a 14 dias; (caso não melhore na 2ª semana → faz aspiração e cultura) ❖ Terapia cirúrgica: debridamento após 12 dias de necrose, quando a separação dos planos teciduais é mais fácil.
    • TTO = PANCREATITE NECROSANTE ESTÉRIL: ❖ Monitoramento clínico e TC dinâmicas repetidas e tto conservador *se necessário → tto cirurgico

11. COMPLICAÇÕES: → Sistêmicas: Hemodinâmicas, ventilatórias, renais. → Locais: Pseudocisto (drenagem interna após 6-8s); Abcesso pancreático (drenagem externa). → Síndrome compartimental

    • ++ causa de óbitos após 2 semanas é a infecção do tecido pancreático ou peripancreático (++ na necrosante). Mo.s infectam a necrose são os derivados do intestino, incluindo E. coli, Pseudomonas, Klebsiella e Enterococcus → No entanto, ATB profiláticos de rotina não são mais recomendados para nenhum paciente com pancreatite aguda

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