Líquor (LCR)

Líquor (LCR)

1. Indicação

   • Meningite, Hemorragia subaracnóidea, Processos infecciosos do SN e seus envoltórios, Dor de cabeça intensa não diagnósticada por exames de imagem, Imunodeficiência, Leucemia e linfomas, Processos desmielizantes, Inflamação do encéfalo e Doenças degenerativas do SNC.

2. Composição

   • Semelhante a um ultra filtrado de plasma, porém, contém 99% de água e apresenta maior concentração de magnésio e íons clorídricos. Além disso, possui menor concentração de glicose, proteinas, ácido úrico, cálcio, fosfato e íons magnésio quando comparado a um ultra filtrado de plasma.

3. Função

   • Fornecimento de nutrientes essenciais ao cérebro, remoção de subprodutos da atividade neural do SNC e proteção mecânica das células cerebrais.

4. Analise laboratorial

   • LCR normal: aspecto límpido. Leucócito→ 0-3/mm3. Proteína→ Até 40 mg/dL. Glicose→ 2/3mg/dL em comparação com o sangue. Célula predominante→ Linfomo.
   • LCR anormal: Meningite bacteriana. Aspecto→ Turvo purulento. Leucócito→ 4-20.000/mm3. Proteína→ Elevada. Glicose→ Baixa. Célula predominante→ Polimorfonucleares(neutrófilos.)
   • LCR anormal: Meningite tuberculose e fungo. Aspecto→ Opalescente ou límpido. Leucócito→ 4-2.000/mm3. Proteína→ Elevada. Glicose→ Normal ou baixa. Célula predominante→ Mononuclear.
   • LCR: anormal: Aspecto→ Opalescente ou límpido. Leucócito→ 4-2.000. Proteína→ Normal ou levemente aumentada. Glicose→ Normal. Célula predominante→ Mononuclear.
   • Coleta
     • Recomenda-se que a coleta seja feita em 3 tubos estéreis e devidamente identificados com os números 1, 2 e 3 na ordem em que são obtidos.
       • Tubo 1: Testes bioquímicos e sorológicos.
       • Tubo 2: Testes de microbiologia. Se forem realizados estudos virais, uma parte da amostra deve ser congelada.
       • Tubo 3: Testes hematológicos. Utilizado para citometria e contagem diferencial
   • Coloração anormal
     • Opalescente, levemente amarelo, com coágulo delicado → É indicativo de meningite tuberculosa.
     • Opalescente a purulento, levemente amarelo, com coágulo grosseiro → É indicativo de meningite piogênica aguda.
     • Levemente amarelo; pode ser límpido ou opalescente, com coágulo delicado → Poliomielite anterior aguda.
     • Sanguinolento, purulento, pode ser turvo → Meningoencefalite amebiana primária.
     • Geralmente límpido, mas pode ser xantocrômico → Tumores do encéfalo ou da medula espinal.
     • Xantocrômico → Toxoplasmose.
     • Viscoso → Câncer de cólon metástico, infecção meníngea grave, criptococose, traumatismo.
     • Turvo
       • Pode ser pela presença de Leucócitos (pleocitose), Eritrócitos, Microrganismos (fungos e amebas), Proteína, Gordura peridural aspirada (rosa-claro a amarelo-escura), Meio de contraste.
     • Xantocromia
       • Pode ser pela presença de Oxiemoglobina de hemácias lisadas no LCR antes da punção lombar, Metemoglobina (o ferro presente no grupo heme da molécula de hemoglobina é o Fe⁺⁺⁺, não o estado Fe²⁺), Bilirrubina, Aumento de proteína ( >150 mg/dL ) e Cor amarela (bilirrubina > 10 mg/dL ou > 171 μmol/L ) por causa de hemorragia prévia (10 horas a 4 semanas antes).

5. Advertências e precauções

   • O paciente não deve estar usando anticoagulantes.
   • A coleta do líquor não deve ser feita em pacientes com hipertensão intracraniana ou quando houver processos infecciosos no trajeto da agulha.
   • A amostra de LCR é obtida por meio da punção lombar entre a 3ª, 4ª e 5ª vértebra lombar.

6. Definição

   • Líquido aquoso que preenche o sistema ventricular do encéfalo, canal central da medula espinhal e espaço subaracnóide da medula espinhal e encéfalo.

7. Células de defesa no líquor em número acima do normal

   • Linfócito.
     • predomina nos estágios tardios das meningites de natureza: Viral, Tuberculosa, Fúngica e Sifilítica.
   • Monócitos e macrófagos
     • Números aumentados de monócitos ocorrem com números aumentados de outras células, uma pleocitose mista. A contagem de leucócitos com 40% ou mais de monócitos ocorre nas seguintes situações:Meningite bacteriana crônica, Toxoplasmose e meningite amebiana, EM e Ruptura de abscesso encefálico. Os macrófagos são um achado comum após hemorragia de SNC.
   • Neutrófilos
     • É observada em casos de meningite bacteriana e nos estágios iniciais de outras formas de meningite. Além disso, pode ocorrer por: Meningite bacteriana, Meningite viral incipiente, Meningite tuberculosa incipiente, Meningite micótica, Encefalomielite amebiana, Fases iniciais do abscesso cerebral.
       • As causas não infecciosas de aumento de neutrófilos são decorrentes de: Reação à hemorragia no SNC; Injeção de material estranho no espaço subaracnóideo (contraste radiológico, quimioterápicos); Infarto do SNC; Tumor metastático em contato com o LCR; Reação a punções lombares repetidas.
   • Eosinófilos
     • Parasitoses, Micoses, Infecções por riquétsias, Síndrome hipereosinofílica idiopática, Reação a materiais estranhos no LCR e Sarcoidose.
   • Basófilos
     • Meningites virais, neuroparasitoses e meningoencefalites.
   • Plasmócitos
     • Processos infecciosos crônicos.
       • Infecções virais agudas, EM, Sarcoidose, Meningoencefalite sifilítica, Panencefalite esclerosante subaguda, Meningite tuberculosa, Infestações parasitárias do LCR, Síndrome de GuillainBarré e Reações linfocíticas.
   • Células ependimais e coroides estão aumentadas em razão de:
     • Após lesão cerebral traumática, Pneumoencefalografia, Cirurgia, Mielografia, Infarto isquêmico cerebral, Desvios ventriculares e Injeções intratecais.
   • linfoblastos ou mieloblastos
     • Indicativo de leucemia.

8. Pressão LCR

   • A pressão do LCR está diretamente relacionada com a pressão nas veias jugulares e vertebrais que se conectam com os seios durais intracranianos e a duramáter espinal.
   • A medida da pressão é realizada para detectar o comprometimento do fluxo de LCR ou para reduzir a pressão do LCR por meio da retirada de um pequeno volume desse líquido.
   • As duas causas mais comuns de pressão elevada no LCR são a meningite e a hemorragia subaracnóide.
   • A elevação da pressão de abertura do LCR pode ser a única anormalidade encontrada em clientes com meningite criptocócica e pseudotumor cerebral.
   • A elevação da pressão de abertura do LCR pode ser a única anormalidade encontrada em clientes com meningite criptocócica e pseudotumor cerebral.
   • Aumento da pressão
     • Tumores intracranianos, Meningite (bacteriana, fúngica, viral ou sifilítica), Hiposmolalidade em virtude de hemodiálise, Insuficiência cardíaca congestiva, Síndrome da veia cava superior, Hemorragia subaracnóidea, Edema cerebral, Trombose dos seios venosos, Distúrbios que inibem a absorção de LCR.
   • Diminuição da pressão
     • Choque circulatório, Desidratação grave, Hiperosmolalidade, Perda de líquido espinal, Bloqueio espinal subaracnóideo.

9. Alerta clínico

   • A cultura do líquido cefalorraquidiano deve ser realizada para detecção de bactérias, fungos e tuberculose.
   • Em crianças, Haemophilus influenzae do tipo B é a causa mais comum de meningite bacteriana; em adultos, os patógenos bacterianos mais comuns na meningite são meningococos e pneumococos.
   • Qualquer grau de turvação do líquido cefalorraquidiano deve ser tratado com extremo cuidado, pois pode indicar doença contagiosa.

10. Alterações químicas

    • Glicose
      • Diminuição de glicose no LCR
        • Meningite bacteriana aguda, Meningite tuberculosa, fúngica e amebiana, Hipoglicemia sistêmica e Hemorragia subaracnóidea.
        • Diminuição excepcional dos níveis de glicose no LCR nas seguintes condições: Tumor maligno com acometimento meníngeo, Meningite sifilítica aguda, Meningoencefalite não bacteriana.
      • Aumento da glicose no LCR
        • Hiperglicemia diabética, Aumento da glicose sérica, Encefalite epidêmica.
    • Proteína
      • Informações importantes: 1. O LCR normalmente contém pouquíssima proteína, porque a proteína plasmática não atravessa com facilidade a barreira hematoencefálica. 2. Os valores das proteínas do LCR variam conforme a idade(Neonatos e adultos acima de 40 anos geralmente apresentam concentrações proteicas mais altas). 3. As concentrações de proteínas do LCR dependem do sítio da coleta(A concentração de proteínas normalmente aumenta em sentido caudal, dos ventrículos para as cisternas e, por fim, para o saco lombar). 4. LCR amarelo contém proteína em excesso. 5. O nível de proteína no LCR superior a 1.000 mg/dL (> 10.000 mg/L) sugere bloqueio subaracnóideo. 6. No bloqueio vertebral completo, quanto mais baixa for a localização do tumor, maior é o nível de proteína no LCR.
      • Aumento dos níveis de proteínas: 1. Meningite bacteriana: proteína no LCR de 60 a 600 mg/dL (600 a 6.000 mg/L); 2.Tuberculose: proteína no LCR de 50 a 300 mg/dL (500 a 3.000 mg/L); 3. Meningite fúngica: proteína no LCR de 50 a 300 mg/dL (500 a 3.000 mg/L ); 4. Meningite viral: normal ou proteína no LCR < 200 mg/dL (2.000 mg/L).
      • Diminuição dos níveis: Extravasamento de LCR por traumatismo, Retirada de grande volume de LCR, Hipertensão intracraniana e Hipertireoidismo
      • Albumina
        • Corresponde de 50-75% das proteínas do LCR. Toda a albumina do LCS é derivada do transporte através da barreira hematoencefálica, uma vez que o SNC não sintetiza albumina. A albumina e a IgG encontradas no LCR normal são provenientes do soro, e sendo assim, os níveis aumentados de uma ou de ambas indicam lesão da barreira hematencefálica.
          • A avaliação da barreira hematoencefálica é realizada por meio do índice de albumina no LCR: Índice de albumina no LCR= Albumina no LCR / Albumina sérica. O índice normal de albumina do LCR/sérica é inferior a 9. De 9 a 14 correlaciona-se a um comprometimento leve; 15 a 30, a um comprometimento moderado; e >30, a um comprometimento grave.
      • Glutamina
        • A glutamina, um aminoácido, é sintetizada no tecido encefálico a partir da amônia e do alfacetoglutarato. A produção de glutamina, o aminoácido mais proeminente no LCR, proporciona um mecanismo para remoção da amônia, um metabólito tóxico, do SNC. A determinação do nível de glutamina no LCR é um exame indireto da existência de excesso de amônia no LCR. A dosagem de glutamina no LCR é solicitada com frequência em clientes em coma de origem desconhecida.
          • À medida que aumenta a concentração de amônia no LCR, esgota-se o suprimento de alfacetoglutarato, consequentemente, não é mais possível produzir glutamina para remover a amônia tóxica, ocorrendo coma.
            • O aumento dos índices de glutamina pode estar relacionado com: Encefalopatia hepática (níveis de glutamina superiores a 35 mg/dL ou superiores a 2,4 mmol/L são diagnósticos); Síndrome de Reye; Encefalopatia secundária a hipercapnia ou sepse; Meningite bacteriana;
      • Lactato Desidrogenase
        • Como o tecido encefálico é rico em LDH, o tecido lesado do SNC pode provocar aumento dos níveis de desidrogenase láctica no LCR.
          • Aumento dos níveis de LDH pode estar associado a: Acidente vascular cerebral extenso; Leucemia ou linfoma com infiltração meníngea; Carcinoma metastático do SNC; A presença de isoenzimas 1, 2 e 3 da LDH no LCR reflete uma reação linfocítica no SNC, sugestiva de meningite viral; O padrão de isoenzimas da LDH no LCR reflete uma reação granulocítica (neutrofílica) com isoenzimas 4 e 5 da LDH, sugestiva de meningite bacteriana; Altos níveis de isoenzimas 1 e 2 da LDH no LCR sugerem extensa lesão do SNC e um prognóstico sombrio (i. e., indicam destruição do tecido encefálico). As isoenzimas 3 e 4 da LDH no LCR sugerem leucemia linfática ou linfoma;
    • Ácido lático
      • A fonte de ácido láctico (Lactato) no LCR é o metabolismo anaeróbico no SNC. Diante disso, a destruição tecidual no SNC causada por privação de oxigênio leva à produção de níveis aumentados de ácido láctico no LCR.
        • O exame de ácido láctico no LCR é usado para diferenciar meningite bacteriana de não bacteriana. No entanto, Níveis elevados de lactato no LCR não se limitam à meningite e podem ser causados por qualquer distúrbio que diminua o fluxo de oxigênio para o encéfalo.
          • O aumento pode estar relacionado com: Meningite bacteriana, Abscesso ou tumor encefálico, Isquemia cerebral, Traumatismo cerebral, Convulsões, Acidente vascular cerebral e Elevação da pressão intracraniana.
            • A punção traumática causa elevação dos níveis: As hemácias contêm grande volume de lactato. Amostras hemolisadas ou xantocrômicas produzem resultados falsamente elevados.