Princípios da Anestesia

Princípios da Anestesia

1. Tipos de anestesia

   • Sedação
     • É a depressao do SNC
     • Leve
       • Mantém reflexo protetor e responde a comandos
     • Moderada
       • Rebaixa nível de consciência, mas paciente ventila espontaneamente
     • Profunda
       • Não ventila espontaneamente
   • Anestesia geral
     • Fases
       • Indução
         • 1 agente
       • Manutenção
         • Mistura: analgesico + antiemético+ anestesia+atb
           • Para saber o nível de aprofundamento adequado da anestesia, deve-se fazer o Bi-expectral
             • Ideal: BIS entre 40 e 60
               • Muito superficial
                 • Risco de despertar no transoperatorio
               • Muito profundo
                 • Danos CV e neurologicos
       • Recuperação
   • Bloqueio neuroaxial
     • Na medula, com raqui ou peridural
   • Bloqueio regional
     • Em raizes de nervos específicas
   • Local

2. Punção lombar

   • Camadas
     • Mais superficial: dura mater
       • Intermediária: aracnoide
         • Mais profunda: pia mater
     • 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares e 5 sacrais
     • Medula termina em: 30% T12, 60% L1 e 10% em L3
   • Anestesias
     • Peridural: logo abaixo dura mater
       • Raquidiano: abaixo da aracnoide

3. Drogas

   • Agentes inalatorios
     • Halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflunare
   • Agentes endovenosos
     • Propofol, cetamina, etomidato, benzo, opioide, bloq neuromuscular.
   • Indução
     • Criança com inalatorio
     • Adulto com endovenoso
   • Hipnoticos
     • Propofol
       • Ação rápida e vasodilatadora
       • Complicação: Sind da infusão de propofol (rara: inst. hemodinâmica, dist. hidroeletro, hipertrigliceridemia - oferecer suporte e interromper Propofol)
       • deprime
     • ketamina
       • Excelente mas associado com efeito dissociativos
       • Aumenta PA, PIC, FC e tem efeito broncodilatador + produz pouca depressao respiratorio
       • bom para asma
     • Etomidato
       • Mais usado na indução
       • Gera estabilidade hemodinâmica com proteção cerebral, recuperação rapida
       • Não usar em paciente séptico pois suprime adrenal
   • Benzo
     • Midazolam: ação curta
       • Lorazepam: ação intermediária
         • Diazepam: ação longa
     • ANTÍDOTO: flumazenil
     • É cardiodrepressora
   • Opioides
     • Gera depressao respiratoria
       • Morfina, fentanil (+ forte), codeína, tramadol
         • O fentanil é a droga opioide de escolha para manutenção da analgesia anestésic
     • ANTÍDOTO: NALOXONE
   • Bloqueadores neuromusculares
     • Despolarizante
       • Succinilcolina
         • Complicação: hipertermia maligna
           • Condição autossômica: temp altíssima após adm (rabdomiolise e ins.. Adrenal)
             • Reduzir temperatura + ANTÍDOTO DANTROLENE
           • Halotano também pode causar
           • Sinal inicial + comum: aumento inexplicável nos valores da capnografia
         • Age em 1min da sua adm
     • Não despolarizante
       • Rocuronio (único com antídoto:sudamadex) pancuronio, cisatracuri
         • Indicado para bloqueios mais longos
       • Ação mais prolongada e mais difícil de reverter
     • Minimizam o risco de vômitos, pois impedem o reflexo de contração abdominal; Diminuem o risco de traumatismo de vias aéreas; Melhoram a amplitude bucal; Tratam eventuais laringoespasmos que dificultariam visualização da glote;
   • Locais
     • Propriedades
       • Massa, concentração, solubilidade são diretamente proporcionais
       • Volume, pkA e toxicidade são inversamente proporcionais
         • Maior toxicidade ou maior volume ou menor pka = menor eficacia
           • Adrenalina reduz pH
       • Quanto menor o pH do meio em que a droga é administrada, menor é a penetração neuronal
         • = tentativa infrutífera de se administrar anestésicos locais antes da drenagem de abscessos em tecidos moles
           • Nesses casos, melhor fazer o o bloqueio de campo, que pode ser realizado com infiltrações em forma circunferencial em torno da lesão ou em leque
       • Lipossolubilidade = potência
         • Ligação ptns plasmáticas = duração
           • Constante de dissociação = latência
     • Bloqueia canal de Na de forma reversível
       • Lidocaína
         • Toxicidade
           • Sem vaso
             • 4-5 mg/kg
               • à 1 % = 100ml = 1 g | à 2% = 100 ml =2 g
           • Com vaso
             • 7 mg/kg
           • Sintomas
             • Parestesia, fala arrastada, convulsão
               • Casos graves: hipotensão e arritmia
                 • Diag clínico
                   • Interromper droga + perviedade VA + O2 + AV calibroso + posiçãp de trendelemburg + monitorização + controle das convulsões
                     • considerar uso de emulsão lipídica intravenosa na dose de 2g/kg/dia (10mL/kg de solução a 20%) infundido em 3 a 6 horas em adultos
             • 1º sintoma é amargor na boca
           • Em dedo, melhor fazer troncular do que infiltração local
         • Latência: 2-5min
           • Duração média: 10min

4. Anestesias

   • Raquidiana
     • Injetada no espaço sub aracnoideo
       • Se estende de forma caudal ao ponto injetado
         • Mistura anestésico com LCR
     • Boa para cirurgias do andar inferior do abdome para baixo
       • Porque a punção deve abaixo do diafragma, se não teria que entubar
     • Complicações
       • Bradicardia, hipotensão e retenção urinária (+ comum), cefaleia pós punção
         • As vezes faz bexigoma, mas só passar sonda
         • Cefaleia por diminuição da pressão IC
           • Tto: hidratação abundante, repouso, analgésico, cafeína
           • + em mulher
           • Início 24-48h após
           • Pelo furo, segue saindo liquor
         • Tto: efedrina (simpaticomimético), ao invés de volume (SF)
     • Técnica
       • Venóclise, sedação, monitorização
         • Local: crista ilíaca ant post superior: L3-L4
           • Punção: presença de líquor, aspiração
             • Injeta-se anestésico
               • Quanto + rápido, mais "sobe" para SNC
     • Contra indicações
       • Recusa do pct; Hipovolemia; Hipertensão IC (herniação); Coagulopatia ou anticoagulantes (hematoma)
         • Quanto + alto o bloqueio, + vasodilatação
   • Peridural
     • Age na raiz nervosa
       • Realiza bloqueio em faixa
         • Necessita de maior quantidade, e tem instalação mais lenta (15min)
           • Menos agressiva
       • A dura máter, na calota craniana, possui 2 folhetos: o mais externo, aderido ao periósteo, e o interno, que não existe na medula. Quando há o descolamento do folheto externo do periósteo, forma-se o conhecidíssimo hematoma epidural, e é nesse espaço virtual que há o depósito do anestésico numa PERIDURAL
     • Complicações
       • Cefaleia pós punção
         • Holocraniana e pulsátil, pior ao levantar ou sentar
           • Em casos de punções difíceis
             • Tto: analgesia e hidratação
               • Em casos graves fazer blood patch( inserir sangue da paciente um pouco abaixo do local de punção para retornar equilíbrio)
     • possui latência maior e é mais imprevisível
     • Quando histórico de cefaleias na raqui, fazer peridural
     • Punção de C7 para baixo
       • Cateter para analgesia
   • Bloqueios regionais
     • Bloqueia o plexo ou nervos específicos
     • Intercostal
       • Injeta abaixo de 3-4 costelas e é possível ter bloqueio de todo hemitórax (bupi ou lido)
     • Braquial
       • Pescoço-axila; para MS
     • Bier
       • Garrote em MS + lidocaína IV
   • Soluções
     • HIPERBÁRICA: se difunde +: ação e recuperação + rápidas
       • ISOBÁRICA: dura + e demora + a recuperar
     • Anestésico local (bupivacaína) + Opioide (morfina)
   • #Sensibilidades: 1° dor, 2° térmica, 3° motricidade

5. Jejum

   • Líquidos claros: 2h
   • Leite materno: 4h
   • Outros leites: 6h
   • Dieta leve, dieta enteral: 6h
   • Carne vermelha e alimentos gordurosos: 8h

6. Paciente com risco de obstrução = anestesia em sequência rápida

7. Princípios

   • Dormir - Hipnose
     • Propofol
       • Ação: 2-3min
       • MV eliminação: 4-3h
       • Rápida indução e recuperação | Infusão contínua alvo controlada
       • Problemas
         • Depressão miocárdica direta: vaso e venodilatação periférica, depressão respiratória
           • Protege SNC
           • Hipotensão é proporcional a velocidade de infusão >> infusão lenta
       • Padrão: 15ml : dose de 1 a 3mg/kg
     • Etomidato
       • Ação rápida também
       • + estabilidade cardiovascular
       • Efeitos: náusea e vômito, mioclonia, supressão adrenal: esteroides
     • Benzo
       • Produzem amnésia retrógrada
         • Midazolam
           • Geralmente em homens sempre faz antes
             • Idosos até 1-5 mg para sedar
     • Ketamina
       • Mínima depressão do CV
         • É dissociativa: reduz processão do SNC, sonhos delirantes
           • Potente analgesia e hipnose
             • Atv simpaticomimética: PA, FC, PIC
               • Nistagmo
           • SNC dose dependente
   • Analgesia
     • Opioides
       • Fentanil
         • 300 ug
         • Ação em 5min
         • Inibe reflexo da intubação
         • 100x morfina
       • Efeitos
         • #Centrais: miose, analgesia, euforia/sedação, diminui sensib. co2
           • #Periféricos: vasodilatação, histamina/prurido, diminui motilidade, reduz resp. consci.
       • Intoxicação: sedação, miose extrema, bradipneia;
         • Abstinência: eufórica, taquipneia, pupila dilatada;
   • Imobilidade
     • Bloqueio neuromuscular
       • Despolarizante
         • Succnilcolina
           • Libera toda Ach na fenda sináptica de uma vez. O tempo que a anti colinesterase leva para degradar a bolsas e retomá-las para dentro do neurônio, é o tempo de ação total: 5min
       • Não despolarizante
         • Atracúrio
           • Se liga aos receptores de Ach, ao bloquear todos, bloqueia o movimento
   • Manutenção
     • Anestésico inalatório
       • Verdadeiros: N2O e xenônio | Voláteis: halotano, enflurano, isoflurano, desflurano, sevoflurano
       • Custo/benefício excelente
       • Via de adm: respiratória | Ação: cérebro
         • Mas, tecido adiposo também acumula um pouco, serve de depósito, então em sobrepeso tem retardo na eliminação
       • Sevoflurano vs Isoflurano
         • + ágil (dorme e acorda mais rápido)
       • Efeitos
         • Queda PA , depressão respiratória, relaxa útero
         • + grave: hipertermia maligna
       • Concentração alveolar mínima
         • Concentração capaz de inibir a resposta ao estímulo doloroso padrão em 50% dos pacientes
         • Quando > CAM : < Potência
         • Influência
           • Aumenta: idade jovem, hipertermia, álcool
           • Diminui: hipóxia, anemia, hipotensão, hipotermia, opioide, tranquilizante, anestésico local..
             • A mistura com NO e oxigênio
   • PA, oximetria, cardioscopia de 5 derivações, temperatura, capnografia
   • Vent manual > Vent mecânica

8. Estágios

   • I: Analgesia
     • Amnésia | Euforia
   • II: Excitação
     • Delirium | Comportamento combativo
   • III: Anestesia cirúrgica
     • Inconsciência | Respiração regular | Reduz mov ocular
   • IV: Depressão bulbar
     • Parada respiratória | Depressão e parada cardíaca | Ausência mov ocular

9. Complicações

   • Siste. Respiratório
     • Hipoventilação, Hipoxemia, broncoaspiração do conteúdo