Doença hipertensiva gestacional

Doença hipertensiva gestacional

1. Fisiopatologia

   • Fisiologicamente a gestante é “dilatada”, isso gera uma queda na RVP, cinquenta na PÁ tb
   • #HA: PÁS > 140 e PAD > 90
     • 2 medidas em intervalos de 4h
   • Onda de invasão trofoblastica
     • Trofoblasto destrói musculatura vascular das aa espiralaras para sua implantação
       • Quando na segunda onda, na 20 sem, a invasão ocorre de maneira inadequada, isso gera resistência ao fluxo sanguíneo e desencadeia hipóxia e disfunção endoteliais generalziada
         • Consequências
           • Rim: glomeruloendoteliose e esclerose = proteinúria
             • vasoconstrição da arteríola aferente
           • Fígado: elevação das transaminases
           • Sangue:ativação e consumo de plaquetas = coagulação disseminada
           • Cérebro: edema difuso = convulsão ou acidente vascular
           • O DC pouco se altera. Elevação de PA relacionada à ausência do aumento do diâmetro das artérias uterinas na segunda onda de invasão trofoblástica, o principal responsável pela elevação dos níveis pressóricos nessa condição clínic
         • Não "abre tanto"
           • Resultado: má placentação
             • Tromboxano sobre e prostaciclina cai
               • = Vasoespasmo, aumento permeabilidade capilar, coagulação ativada
         • + aumento do receptor de VEGF
           • ="fator de crescimento do endotélio"
         • Na pré-eclâmpsia grave, há redução do volume plasmático de 30 a 40%; a hipoalbuminemia é resultante da proteinúria e da perda capilar, ocorrendo diminuição na pressão coloidosmótica de 22 mmHg para 15 mmHg, ou até menos, nas formas graves, sendo mais intensa no período pós-parto, em virtude do deslocamento de líquidos do espaço intersticial para o intravascular.
       • endoteliose glomerular
   • Fatores de risco
     • # IMUNOLÓGICOS: primiparidade, nova gravidez, intervalointerpartal longo, extremos de idade
     • # GENÉTICA: raça negra, passado de DHEG, HF de DHEG
     • # OXIDATIVA: doenças sistêmicas, SAAF, gemelaridade, mola
     • DM, colagenoses, obesidade, trombofilias

2. Crise hipertensiva

   • Urgência
     • PA elevada + SEM sintomas
       • Nifedipina VO
       • PA 160x110
         • 2 medidas com intervalo de 15min
   • Emergência
     • PA elevada + COM sintomas
       • Hidralazina EV

3. Profilaxia

   • Aas
     • Alto risco (1 fator)
       • Antecedente de PE, gest múltipla, DM 1 ou 2, doença renal, dç autoimune (LÊS, SAAF)
     • Risco moderado (2ou +)
       • Nuliparidade, obesa, HF de PÉ, >35a, negra, história pessoal de PIG, intervalo gestacional >10a, desfecho adverso anterior
     • Iniciar de 12-16 sem até 36sem
       • 100-150mg a noite
   • Cálcio
     • Se dieta deficiente
       • 1-2 g/d
         • A partir da 20ª sem
   • Pelo Doppler
     • 11-24 sem
       • Doppler sede aa uterinas: avalia índice de pulsatilidade se ≥ 2,35 FAZER PROFILAXIA
         • E presença de incisura protodiastólica: a partir de 26sem

4. Classificação

   • Hipertensão gestacional
     • PA que se eleva após 20 sem mas sem clínica/ lab de PE
     • Resolve até 12 sem de pós parto
     • Manejo = PE
   • Hipertensão crônica
     • PA alta antes da 20sem
     • Cursa com: secundigesta, ácido úrico < 4,5, calciúria 24h > 100
     • Mantida após 12 sem pós parto
     • Parto pode ser com 39/40 sem
     • Solicitar Cr, proteinúria, ECG e ECO e fundo de olho
       • + USG mensal a partir de 24sem
         • Risco de RCIU
   • Hipertensão crônica + pré eclampsia
     • Pior prognóstico
     • Paciente com hipertensão prévia, que estava com PÁ bem controlada e começa a fazer poços ou fazer proteinuria
     • Parto com 37 sem ou 34 se gravidade
   • Pré eclampsia
     • Eclampsia
       • Convulsões tônico clônico generalizadas
       • Iminência: cefaleia, epigastralgia, alt visuais
     • Síndrome HELLP
       • Hemolise
         • Aumento de enzimas hepáticas
           • Plaquetopenia
             • <100.000
           • >70
         • DHL > 600 ou BrT > 1,2 ou Esquizocitos em se periférico
     • PÁ alta após 20sem + pelo menos 1 desses critérios
       • #PROTEINURIA: ptn de 24 ≥300; ptn/cr ≥ 3 (0,3 g/g); ptn de fita 1+
       • #CLINICA: cefaleia, turvação visual, dor abdominal, escotomas, convulsão; plaquetopenia; elevação de enzimas hepáticas; comprometimento renal; edema pulmonar
         • Cr ≥ 1,2 ou 2x o valor basal
         • TGO/TGP > 70 ou dor epigástrica refratária
         • Plaquetas < 100.000
       • #DISF PLACENTÁRIA: restrição de crescimento assimétrico, oligodramnia, doppler umbilical alterado
       • PE com sinais de gravidade é toda PE que foi diagnosticada com qualquer critério, exceto proteinúria
     • Fatores de risco
       • Obesidade, trombofilias, negra, DM, colagenose, primigesta, HF, MAIS NOVA
     • Fatores protetores
       • Tabagismo, abortamento, mesmo parceiro, gestação prévia sem PE
     • Pré eclâmpsia antes de 20 sem só em gestação MOLAR

5. Conduta

   • Definitivo
     • Parto
       • Se sem contraindicas, vaginal
       • Até 37 sem
         • Interromper antes SE:
           • HELLP, eclampsia, edema pulmonar, PA sem controle, Cr sérica > 1,5 ou oligúria (<500ml/24h), suspeita DPP, RUPREMA, inicio de TP
           • Crescimento fetal <p5, desacelerações fetais tardias repetidas, doppler vendo com onda A patológica. Morte fetal
       • Se < 34 sem é possível aguardar, fazer corticoide
       • Hipertensa arterial crônica
         • HAC leve (PAD ≥ 90 e < 100) > 40 semanas
           • HAC moderada (PAD ≥ 100 <110) > 38 sem
             • HAC grave (PAD ≥ 110) > 37 sem
   • Geral
     • Medicamento + comportamento
       • Metildopa 250mg 2x/d (max 2g/d)
         • Não controlado?
           • Nifedipina 20-60mg em 2-3 tomadas/d
             • Outras op: beta bloqueador e hidralazina
             • ou Anlodipino
           • Se >50% das medidas com PAS ≥ 140 e/ou PAD ≥ 90
             • Só add 2ª droga se atingir dose máxima
       • Repouso, decúbito lateral esquerdo se volume
       • Sempre trocar iECA ou BRA
   • Meta
     • Manter PAD 85 mmHg
   • Magnésio
     • Indicações
       • PE c/ critério de gravidade
         • Neuroproteção fetal (<32s)
           • Eclâmpsia
     • Esquemas
       • Fazer até 24h pós parto
       • #ZUSPAN: ataque 4g EV + manutenção com 1-2g/ EV em BIC
         • + indicado e usado
         • #Pritchard: 4g EV + 10g IM (5g em cada nádega) + 5g IM a cada 4h
           • P/ casos de transporte ou ausência de BIC
           • #Sibai: ataque 6g EV e manutenção com 2-3 g/h EV em BIC
             • Maior risco de intoxicação
     • Intoxicação
       • Sinais
         • Diurese < 25 ml/h
           • Sempre monitorar diurese, reflexo patelar e FR
             • 1° perde reflexo patelar, 2° gera depressão respiratória 3° risco de parada CR
               • A partir da concentração de 10 mEq/L
           • Se pct com IR (Cr >1,3), devo fazer metade da dose e seguir com dosagem de magnésio sérico
       • Antídoto
         • Gluconato de cálcio
           • 1 amp (10 ml/10%) IV lentamente
           • Indicações: diminuição do reflexo patelar, FR <16

6. Complicações

   • Sind HELLP
     • Critérios
       • Hemólise
         • Esquizócitos
         • DHL > 600
         • Br Total > 1,2
       • Enzimas hepáticas elevadas
         • TGO ou TGP >70
       • Plaquetopenia
         • < 100.000
     • Conduta
       • Internação hospitalar
         • Estabilização
           • Sulfato de magnésio
             • Vitalidade fetal
               • Corticoide se IG <34
                 • Parto
                   • Via de parto
                     • Vaginal
                       • 20.000 plaquetas
                     • Cesárea
                       • 50.000 plaquetas
                       • Anestesia geral, transfusão de plaquetas e hemostasia rigorosa
                   • Pelo menos 1h após a última convulsão
             • 2g de sulfato
               • Se resistente, posso fazer nova 2g
                 • Resistente? UTI + anticonvulsivante + neuroimagem
   • Sangramentos
     • AVC
       • CIVD
         • Insuf renal aguda
           • Descolamento prematura de placenta
             • Rotura hepática

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