Abdome agudo obstrutivo

Abdome agudo obstrutivo

1. RCC1 P5 P22 7º Período da UNINOVAFAPI

2. INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL

   • DEFINIÇÃO
     • A intussuscepção é a telescopagem de uma porção do intestino (intussusceptum) dentro de um segmento adjacente (intussuscipiens), causando obstrução intestinal e, às vezes, isquemia.
   • EPIDEMIOLOGIA
     • Adultos
       • Pouco comum (1 a 5% dos casos de obstrução intestinal)
         • Normalmente é secundária à causa orgânica (pólipo ou lesão tumoral), sendo de difícil diagnóstico, quase sempre firmado somente durante a laparotomia
     • Crianças
       • Causa mais comum de obstrução do intestino delgado. Pico do 5º-9ºm de vida, apenas 10%-15% após os 2 anos de idade. Existe maior predominância com relação ao sexo masculino (60%-70%), principalmente nos casos de crianças maiores. Invaginação do segmento proximal no distal.
   • QUADRO CLÍNICO
     • Adultos
       • Apresentação no adulto pode ser subaguda ou crônica
         • Dor abdominal (100%), náuseas, vômitos, hemorragia digestiva, alteração do hábito intestinal, distensão e massa abdominal palpável (7-42%)
     • Crianças
       • Tríade clássica: dor abdominal aguda, vômitos e eliminação de muco com sangue ("geleia de morango") pelo reto. A dor, na fase aguda, é caracterizada como intermitente, cuja duração persiste por 4-5 minutos, com intervalos variados de aproximadamente 20 minutos. No exame físico ocorre a presença de massa abdominal palpável (48%), na flexura hepática.
         • O primeiro sintoma não se deve ao fator obstrutivo, mas a mecanismo reflexo da dor, que é muito intensa.
   • DIAGNÓSTICO
     • TC
       • Importante no diagnóstico pré-op. A densidade da massa gerada pelo segmento acometido, associada ao edema de parede intestinal e mesentérico, origina um sinal característico na TC, o também chamado “sinal do alvo
     • Raio-x
       • Mostrar sinais de obstrução, e estimar sua topografia
     • USG
       • “Sinal do alvo” na visão transversa e o “sinal do pseudorim” na visão longitudinal
     • Outros
       • Estudos baritados (contra-indicados nos casos de suspeita de isquemia ou perfuração intestinal). A colonoscopia pode ajudar nos casos de obstrução colônica.
   • TRATAMENTO
     • Laparotomia exploradora
       • Indicações: insucesso na redução por enema, presença de sinais de perfuração intestinal ou peritonite, e no choque.
     • Enema baritado
       • Tanto diagnóstico quanto terapêutico. Pode também ser realizado enema guiado por USG. Taxa de sucesso de até 80%
         • Se o enema aéreo é bem-sucedido, as crianças são observadas durante a noite para descartar perfuração oculta. Se a redução não for bem-sucedida ou se o intestino for perfurado, indica-se cirurgia imediata.
   • Alça de delgado mostrando invaginação intestinal na região do jejuno

3. FECALOMA

   • DEFINIÇÃO
     • A impactação fecal é uma patologia comum e potencialmente fatal que pode ocorrer em todos os grupos etários.
   • EPIDEMIOLOGIA
     • Crianças, pacientes acamados e idosos são as populações que estão sob maior risco. A impactação geralmente ocorre na presença de constipação severa, anormalidades anorretais e nas disfunções neurogênicas e funcionais gastrointestinais.
   • QUADRO CLÍNICO
     • Dor e distensão abdominal, dificuldade de evacuar, eliminação de fezes pequenas, presença de muco ou sangue nas fezes.
   • DIAGNÓSTICO
     • Raio-x de abd
       • Indicações : obesidade; recusa à realização do toque retal; problemas psicológicos, como, por exemplo, vítimas de abuso sexual, para as quais o exame retal pode ser traumático; história muito sugestiva de constipação com impactação fecal, mas com ausência de fezes na ampola retal.
         • Evidencia dilatações difusas do delgado e do cólon além de grande quantidade de fezes acumuladas.
     • TC
       • Identificar o local preciso da impactação, descartar complicações e outras causas de obstrução.
   • TRATAMENTO
     • Laxativos via oral, ingestão aumentada de líquidos e lavagem retal com glicerina 12 %.
   • COMPLICAÇÕES
     • Obstrução intestinal levando à úlcera estercoral, perfuração, peritonite e sepse.

4. BRIDAS OU ADERÊNCIA INTRA PERITONEAIS

   • DEFINIÇÃO
     • Pontes de tecido fibroso neoformado que ligam duas ou mais estruturas anatomicamente separadas. Importante causa de complicação pós-operatória de cirurgias abdomino-pélvicas
       • Doenças inflamatória pélvica, apendicite, endometriose, doença de Crhon e corpos estranhos
         • Cursando com abdome obstrutivo
       • Manuseio prolongado dos órgãos, afastamento de sua posição normal, ressecamento do órgão por exposição ao ambiente, formação de um exsudado de fibrina
   • COMPLICAÇÕES
     • Infertilidade, obstrução intestinal e dor pélvica crônica.
   • FATORES QUE INFLUENCIAM
     • Sexo, traumas peritoneais, peritonite séptica, cirurgia prévia, suturas, aderêcias prévias, idade, estado nutricional, estresse cirúrgico, uso de corticosteróides
   • FISIOPATOLOGIA
     • O peritônio normal tem atividade fibrinolítica- transformação do plasminogênio em plasmina ( é fundamental para dissolução da fibrina depositada na lesão evitando a formação de aderências).
       • A inflamação e a isquemia reduzem a atividade fibrinolítica do peritônio devido a aumento local dos inibidores do ativador do plasminogÍnio tecidual tipo 1 e tipo 2 (PAI-1 e PAI-2)
         • Alterando o balanço entre a coagulação e a fibrinólise = aderÍncias peritoneais
   • PROFILAXIA
     • Técnica minimamente invasivas
     • Fármacos: ATB, AINE, corticóides, anti-histamínicos e vitamina E
       • Analgesia
         • Deve-se evitar uso de opióides porque diminui a motilidade
     • Boa técnica cirúrgica
       • Manipular suavemente os tecidos e limitar a dissecção peritoneal somente ao essencial. As alças intestinais não devem sofrer ressecamento pela exposição prolongada ao ar sem proteção (compressas úmidas devem ser usadas e devem ser umedecidas frequentemente). Lesão do intestino com instrumentos deve ser evitada.
     • Uso de métodos de barreira
       • Proteger as superfícies tissulares a medida que for cicatrizando
         • Membranas naturais, membranas artificiais e cola de fibrina
           • Uso intraperitonial: hialuronato de sódio e carboximetilcelulose
     • Estímulo precoce da motilidade intestinal
   • TRATAMENTO
     • Re-operações extremamente laboriosas e delicadas, com alto potencial de morbi-mortalidade
       • Reservada para obstrução completa
         • Laparotomia convencional- incisão medial
       • Obstrução parcial
         • Laparoscopia
   • EPIDEMIOLOGIA
     • Responsáveis por uma parte substancial das obstruções do intestino delgado, seguidas por hérnias encarceradas, neoplasias e doença intestinal inflamatória
   • QUADRO CLÍNICO
     • Aumento da motilidade (tentativa de corrigir)- chega a exaustão- pode gerar paralisia do trânsito
     • vômitos, dor abdominal, distúrbio eletrolítico, distensão abdominal, taquicardia e hipotensão
   • DIAGNÓSTICO
     • TC e RX-obstrução intestina, alça de intestino dilatados podendo ou não apresentar coleção liquida

5. VOLVO

   • CONCEITO
     • É uma torção de uma alça do intestino ao redor de seu ponto de fixação mesentérica, produzindo distensão abdominal, obstrução intestinal e infarto do mesentério
   • DIAGNOSTICO
     • RX
       • Sigmóide
         • Aparência de um tubo interno recurvado, com seu ápice no quadrante superior direito
         • Sinal do grão de café ou de Frimann-Dahl
       • Cecal
         • Alça distendida do cólon em formato de vírgula, com a concavidade voltada inferiormente e para a direita.
     • TC
       • Distensão de alças, rotação intestinal e comprometimento vascular
   • QUADRO CLÍNICO
     • Distensão abdominal, dor abdominal e constipação, náuseas, vômitos, diminuição dos movimentos peristálticos.
   • TTO
     • Intervenção cirúrgica com ressecção da alça comprometida e anastomose termino-terminal
       • Em casos de isquemia, opta-se por cirurgia de Hartmann ou colostomia de Hartmann
         • Dificuldade de mobilização de alça
     • Descompressão com colonoscopia, manobra de Bruusgaard
       • Intervenção não cirúrgica
     • Retrossigmoidectomia ou sigmoidopexia
     • COMPLICAÇÃO
       • Perfuração do intestino com derrame de conteúdo na cavidade abdominal
   • EPIDEMIOLOGIA
     • Mais frequente em crianças e em idosos. No sexo masculino. Mais comum no cólon sigmoide, raro no delgado
   • CAUSAS
     • Tumor de intestino grosso, aderência, megacolon chagástico

6. TUMORES

   • EPIDEMIOLOGIA
     • Corresponde a cerca de 3% de todos os casos de abdome agudo anuais sendo a incidência maior em câncer colorretal (10-28%) e câncer de ovário (20- 50%). Acomete intestino delgado com maior frequência do que intestino grosso.
   • CAUSA
     • Mecânica
       • Intraluminal (tumor primário ou secundário, causas inflamatórias); intramural (infiltração da parede do intestino); extramural (compressão extrínseca de massas, volvos, aderências), intussuscepção
     • Funcional
       • Infiltração tumoral de mesentério; analgésicos; pós-operatório; neuropatia paraneoplásica
   • QUADRO CLÍNICO
   • DIAGNÓSTICO
     • Quadro clínco + evidência radiológica de obstrução intestinal no contexto de um diagnóstico de câncer intra-abdominal.
     • Rx de abdomem
       • Distensão gasosa do intestino delgado ou grosso ou alças intestinais formando níveis aéreos; alças de intestino delgado dilatadas e cólon sem gás (indicando obstrução do intestino delgado); presença de ar em altura distinta do fluido em mesma alça de intestino delgado (sugere obstrução completa)
     • TC de abdomem
       • Espessamento da parede intestinal, massa com densidade de tecido mole nas neoplasias intestinais, massas extrínsecas e volvos; a intussuscepção é vista como sinal de alvo ou padrão “loop dentro de loop”, com ou sem gordura invaginada e vasos mesentéricos; se não houver massa identificável, a causa da obstrução pode ser aderências; é possível identificar obstruções simples e de circuito fechado, bem como estrangulamento e perfuração, auxiliando na seleção de candidatos cirúrgicos
   • TRATAMENTO
     • Conservador
       • Descompressão, reanimação volêmica e farmacoterapia (escopolamina, octreotide
     • Cirúrgico
       • Associado a alta morbidade (42%), mortalidade (5-32%) e taxas de recorrência (10 a 50%). Deve-se considerar cirurgia para obstrução de alça fechada, estrangulamento e obstrução simples com piora após manejo conservador .

7. SÍNDROME DE OGILVIE

   • DEFINIÇÃO
     • Também chamada de pseudo obstrução intestinal é definida como condição clínica com sinais, sintomas e aparência radiológica de dilatação acentuada do cólon sem causa mecânica que ocorre progressivamente e normalmente poupando cólon descendente e sigmóide.
     • A síndrome de Ogilvie está associada à várias doenças, sejam elas traumáticas, obstétricas, cirúrgicas, cárdio-respiratórias, neurológicas, entre outras
   • QUADRO CLÍNICO
     • Dor abdominal, distensão abdominal e obstipação intercalada com diarreia do tipo esteatorrea.
   • DIAGNÓSTICO
     • Diagnóstico é feito por exclusão
     • Diagnósticos diferenciais
       • Carcinomas
       • Aderências
       • Dilatação gástrica aguda
       • Impactação fecal
       • Isquemia mesentérica
   • TRATAMENTO
     • Conservador
       • Restrição da ingestão oral, descompressão nasogástrica, colocação do tubo retal e correção de problemas metabólicos
     • Cirúrgico
       • Tto de escolha quando há falência do tto clinico (descompressão colonoscópica)
         • cecostomia tubular, com ou sem apendicectomia
     • Descompressão por colonoscopia
       • Restrição da ingestão oral, descompressão nasogástrica, colocação do tubo retal e correção de problemas metabólicos
   • COMPLICAÇÕES
     • Rompimento da parede do colon
       • Sepse abdominal
     • Perfuração do ceco
     • Diástase cecal
     • Gangrena do ceco e cólon ascendente
   • EXAMES
     • RAIO-X: distensão de alças
       • Porém sem mostrarem níveis líquidos, típicos de obstruções mecânica
     • COLONOSCOPIA: além de ser um bom exame diagnóstico, tem papel terapêutico, descomprimindo o cólon
     • LAPAROTOMIA: deve ser realizada com urgência quando a colonoscopia for sugestiva de isquemia colônica

8. HÉRNIA

   • Hérnias de parede abdominal ou internas
     • A obstrução se dá pela complicação da hérnia, que seria o encarceramento/estrangulamento
       • Obstrução por estrangulamento
         • comprometimento da irrigação sangüínea
           • compressão dos vasos do mesentério é a causa da interrupção do suprimento de sangue ao intestino, acarretando isquemia e necrose
     • Causa mecânica
       • Fator extrínseco
     • O encarceramento de hérnia inguinal é a segunda maior causa de obstrução intestinal

9. Conceito

   • Síndrome caracterizada por um obstáculo mecânico ou funcional que leva a interrupção da progressão do conteúdo intestinal

10. Classificação

    • Quanto ao mecanismo: ✓ Obstrução mecânica: há um agente físico causando a obstrução do trato gastrointestinal. Exemplos: neoplasias, corpos estranhos, volvos, bridas. ✓ Obstrução funcional: causada por uma alteração na motilidade intestinal, sem um agente físico obstrutivo. Exemplos: íleo paralítico ou adinâmico e a síndrome de Ogilvie.
    • Quanto ao grau: ✓ Obstrução total: obstrução total do intestino; os sintomas são mais evidentes, com importante distensão abdominal, vômitos frequentes e parada de eliminação de fezes e flatos. ✓ Obstrução parcial: também chamada de suboclusão intestinal, em que os sintomas são mais frustros, ainda pode haver eliminação de fezes ou flatos, e a distensão abdominal é menos pronunciada. Comum nos quadros de obstrução por bridas.
    • Quanto à localização: ✓ Obstrução alta: ocorre no intestino delgado, ou seja, proximal à válvula ileocecal. ✓ Obstrução baixa: ocorre no intestino grosso. Nas obstruções intestinais baixas, é importante definir se há ou não patência da válvula ileocecal. • Válvula ileocecal competente (mais comum): a válvula ileocecal impede que haja um retorno do conteúdo do intestino grosso obstruído para o intestino delgado. Dessa forma, há uma obstrução em alça fechada, com maior risco de isquemia e perfuração do cólon proximal (geralmente o ceco). • Válvula ileocecal incompetente: a válvula ileocecal não impede que o conteúdo colônico obstruído retorne em direção ao intestino delgado. Com isso, há um menor risco de perfuração do cólon proximal, e o paciente apresenta maior distensão abdominal e pode apresentar vômitos fecaloides.

11. Sintomas

12. Causas

    • Instestino Grosso
      • neoplasia 60% volvo 20% divertículo 10% miscelânia 10%
    • Intestino Delgado
      • aderências 56% Hérnias 25% Neoplasias 10% Miscelânia 9%

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