Níveis de Consciência

Níveis de Consciência

1. Conceito de consciência

   • Correlatos neurais da experiencia: são os míni mos eventos neuronais suficientes para uma dada percepção consciente
   • é um efeito visual que tem sido bastante utilizado para investigar as bases neurais da percepção consciente, em que diferentes imagens são observadas pelos dois olhos, e a percepção consciente é alternada entre as duas imagens
   • Percepção visual consciente e atividade encefá lica humana
     • Áreas do lobo temporal
       • Área fusiformes de faces (FFA): parece responder preferencialmente a figuras de faces
       • r preferencialmente a figuras de faces - Área para-hipocampal de lugar (PPA): responde a figuras de casas e de outros lugares, mas não a outra classe de estímulos

2. Coma

   • é um conhecimento adequado de si mesmo e do meio ambiente; significa um comportamento vígil, acompanhado da capacidade de reagir de maneira adequada a alguns estímulos externos
   • ativar os hemisférios cerebrais - Dano estrutural ou depressão funcional do sistema reticular ativador ascendente: pode determinar inconsciência pela destruição ou interrupção dos mecanismos responsáveis pela consciência vígil
   • Estado de coma
     • Características: o estado de inconsciên cia não pode ser revertido por estímulos externos comuns, critério que torna possível distinguir o coma do estado de inconsciência do sono fisiológico
     • Definição: é a expressão sindrômica de uma falência das funções encefálicas, podendo ser determinado por lesões estruturais do parênquima encefálico, disfunções metabólicas e intoxicações exógenas com repercussão no SNC

3. Avaliação

   • dados clínicos
     • Evolução mais subaguda: é observada em tumores, abscessos ou hematoma subdural crônico
     • Coma precedido por estado confusional ou agitação e delirium: é decorrente de distúrbio metabólico ou infecção (meningite)
     • Cefaleia súbita + rigidez da nuca: sugere hemorragia subaracnóidea
   • Exame físico
     • Pele: pesquisar petéquias, equimoses, ferimentos, hematomas, palidez, cianose, icterícia, exantemas, telangiectasias ou circulação colateral
       • Sinal de Battle: é uma mancha amarelo cinzenta localizada na região mastoidea, que sugere fratura na base do crânio e as vezes é o único indício de que o paciente sofreu traumatismo cranioencefálico
     • Crânio: a palpação pode revelar anormalidades nos traumatismos cranioencefálicos, como fraturas, afundamentos, lacerações v
     • Orelhas: supuração em uma das orelhas pode sugerir diagnostico de abscesso intracraniano
     • Boca: o exame da cavidade bucal deve ser feito com o intuído de surpreender sinais de mordedura de língua, achado que denuncia a ocorrência de crise convulsiva
     • Olhos: hipotonia dos globos oculares pode ser observada na cetoacidose diabética
     • Pescoço: a rigidez nucal traduz irritação meníngea
     • Pressão arterial
       • Pressão arterial ↑ em um paciente comatoso: pode refletir hipertensão arterial de longa data, que predispõe à hemorragia intracerebral ou ao acidente vascular
       • Pressão arterial ↑ como consequência do processo que causa o coma: como na hemorragia intracerebral ou na hemorragia subaracnóidea
     • Temperatura
       • Hipertermia: é observado em coma por choque de calor, status epiléptico, hipertermia maligna relacionada com analgésicos intoxicação por drogas colinérgicas etc
       • Hipotermia: ocorre no coma causado por intoxicação por etanol ou sedativos, hipoglicemia, encefalopatia de Wernicke, encefalopatia hepática e mixedema
   • Exame neurológico
     • Aspectos que devem ser avaliados: tamanho e a reatividade pupilar, os movimentos reflexos do olho e a resposta motora à dor
     • Avaliação do nível de consciência
     • Pupilas
       • pupilas talàmicas
       • pupilas fixas dilatadas
       • pupilas fixas de tamanho médio
       • pupilas puntiormes
       • pupilas assimétricas
     • Vias testadas
       • pontomedular (nervo vestibular VIII)
       • ponte caudal (nervo abducente VI)
       • região central do sistema reticular ativador (fascículo longitudinal medial)
       • mesencéfalo contralateral (nervo oculomotor III)
       • métodos
         • Manobra dos olhos de boneca (oculocefálica): é realizada pela rotação horizontal da cabeça para provocar movimentos oculares horizontais e pela rotação vertical para provocar movimentos verticais; os olhos devem se mover na direção oposta da rotação da cabeça
         • Estimulação calórica com água fria (oculovestibular): é um estímulo mais potente, realizado por meio da irrigação da membrana timpânica com água gelada; é contraindicada quando a membrana timpânica está perfurada; em pacientes conscientes a irrigação unilateral com agua fria produz nistagmo
         • movimentos anormais
           • elementos anormais: - Lesões afetando o nervo oculomotor (III) ou o núcleo oculomotor: o teste calórico com água fria não produz adução do olho ipsilateral, enquanto o olho contralateral abduz normalmente
           • Irresponsividade completa ao teste calórico com água fria: indica lesão estrutural do tronco cerebral afetando a ponte ou distúrbio metabólico afetando o tronco cerebral
           • Desvio para baixo de um ou de ambos os olhos em resposta a um teste calórico unilateral: sugere intoxicação por sedativos
   • Glasgow
     • Em 2018: houve uma atualização da escola, ocorrendo a inclusão da avaliação da reatividade pupilar, podendo variar de 1 a 15
     • Abertura ocular: varia de 1 a 4
     • Resposta verbal: varia de 1 a 5
     • Melhor resposta motora: varia de 1 a 6
     • Reatividade pupilar: varia de -2 a 0
     • Grau de lesão
       • Entre 13 e 15 – LEVE;
       • Entre 9 e 12 – MODERADA
       • Entre 3 e 8 – GRAVE
       • Menor que 3 – COMA
   • Reatividade a dor
     • Reatividade inespecífica: pode ser avaliada pelo reflexo cocleopalpebral; reação de orientação pode ser explorada pela execução de um estímulo sonoro, podendo ocorrer a rotação dos olhos na direção da fonte sonora
     • Reatividade à dor: é feita aplicando estímulos dolorosos, devendo ser considerado mímica reacional de dor (fazer careta), acompanhada ou não de vocalização, reação de despertar (abertura dos olhos) e reatividade motora
     • Reatividade autonômica: é realidade por estímulos dolorosos, que podem determinar a variação do ritmo respiratório e cardíaco ou desencadear o aparecimento de modificações vasomotoras
   • Avaliação fisiopatológica
     • Lesões estruturais supratentoriais
     • Lesões estruturais infratentoriais
     • Encefalopatias difusas

4. Graus de profundidade do coma

   • Grau I ou esturpor
     • paciente reage aos estímulos abrindo os olhos, movimentando-se e/ou emitindo alguma resposta verbal simples, com o tônus muscular havendo estímulos doloroso com respostas em descorticação
     • deglutição, reflexos corneanos, fotomotores, funções autonômicas
   • Grau II ou coma superficial
     • O comprometimento da consciência acentua se, interrompendo-se por completo as conexões do paciente com o meio
     • o paciente não reage aos estímulos dolorosos ou o faz por meio de agitação
     • Aspectos conservados: reflexos corneanos, fotomotores e funções autonômicas
     • Aspectos abolidos: deglutição
   • Grau III ou coma profundo
     • O comprometimento está maior e o paciente não reage a estímulos dolorosos
     • Aspectos deprimidos: reflexos corneanos e fotomotores
     • Aspectos abolidos: consciência completa
     • Distúrbios frequentes: termorregulação, alterações respiratórias, taquicardia ou bradicardia
   • Grau IV ou coma dépassé
     • As funções vegetativas não se mantêm, necessitando de recursos especiais (respiração artificial, estimulação cardíaca e tratamento do colapso cardiovascular)
     • É o estado denominado morte cerebral

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