Micosis en humanos

Micosis en humanos

1. Características generales indispensables:

   • 1. Capacidad de crecer a una temperatura mayor o igual a 37°C 2. Capacidad de invadir/penetrar el tejido humano 3. Capacidad de digerir y absorber tejido humano 4. Capacidad de burlar el sistema inmune humano
     • Tratamiento
     • Otras patologías
       • Hipersensibilidad
         • Más de 80 géneros de hongos se han asociado con síntomas de alergias del tracto respiratorio.
       • Micotoxicosis
         • Grupo de intoxicaciones causadas por la inhalación, el contacto directo o la ingestión de alimentos que han sido contaminados con micotoxinas, las cuales son metabolitos tóxicos producidos por una gran variedad de hongos filamentosos, entre los que se destacan los géneros Aspergillus, Fusarium, Claviceps, Penicillium y Stachybotrys.
           • Las micotoxinas son producidas principalmente por hongos filamentosos bajo unas condiciones óptimas de temperatura que oscilan entre los 20-25 °C, requieren de un pH entre 4 y 8 y una humedad relativa de 80 a 90 % . Por su capacidad toxigénica las micotoxinas más importantes son: aflatoxinas, ocratoxinas, tricotecenas (deoxinivalenol- toxina T2) y las fumonisinas.
           • Puede generar carcinogénesis, teratogénesis, inmunosupresión y cuadros clínicos de neurotoxicidad, nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, mielotoxicidad, toxicidad pulmonar y endocrina
       • Micetismo
         • Intoxicación o envenenamiento causado por la ingestión de macromicetos que contengan o produzcan sustancias que no pueden ser descompuestas por los procesos digestivos y metabólicos del hombre y que al ser absorbidas, provocan reacciones tóxicas que causan desde un cuadro diarreico sin complicaciones hasta la muerte por destrucción hepática y/o renal.

2. Superficiales

   • Epidermofitosis/Tiñas/ Dermaofitosis (Dermatofitos: Hongos parásitos de queratina)
     • Géneros principalmente responsables:
       • Trichophyton
         • 80.9% T.rubrum
           • Microconidios abundantes, redondos o piriformes de 2 µm a 4 µm de diámetro y escasos macroconidios de paredes delgadas, fusiformes o alargados (elongados) de 4 µm a 8 µm por 8 µm a 50 µm
         • 5-8% T.mentagrophytes
       • Microsporum
         • M. Canis: Hifas en “raqueta”, pectinadas y clamidosporas (clamidoconidios)
       • Epidermophyton
         • 3-8% E. floccosum
           • Colonias verdosas (caqui), radiadas y finamente pulverulentas de crecimiento rápido. (cuando envejece aparecen parches algodonosos y plegamientos). Hay macroconidios de 7 µm a 12 µm por 20 µm a 40 µm de diámetro, de paredes delgadas, en forma de mazo o clava con un extremo redondeado (NO MICROCONIDIOS)
     • México: Las más comunes son la onicomicosis (30%) y la tiña de los pies (25% a 30%)
     • Patologías
       • Tiña de la cabeza (Tinea capitis)
         • Casi exclusivamente en niños
         • Agentes etiologicos
           • Tricophyton tonsurans, Microsporum canis y Tricophyton rubrum
         • Tipos:
           • Seca
             • Tricofítica: Alopecia difusa, descamación y placas pseudoalopécicas pequeñas con puntos negros (“granos de pólvora”)
             • Microspórica: Placas pseudoalopécicas únicas o múltiples, de formas redondeadas de varios centímetros. Presenta descamación y pelos cortos y distróficos(“pelos tiñosos” de aspecto podado), de 2 a 3 mm, gruesos, quebradizos y deformados
           • Inflamatoria
             • Querión de Celso
               • M. canis y T. mentagrophytes.
               • Pústulas y abscesos múltiples; adeopatías satélite y dolor a la presión. Alopecia (puede ser definitiva)
             • Granuloma de Majocchi
               • Especies del género Trichophyton (Generalmenye T. rubrum)
               • Placas eritematosas oscuras con nódulos indoloros, ligeramente sensibles a la presión y que aparecen y desaparecen lentamente durante meses, presentándose con o sin secreción, con áreas de cicatrización atrófica o queloidea y sin necrosis. (cada nódulo aparece a partir del folículo piloso lesionado, el cual es incapaz de eliminar el tallo afectado). Afecta piel cabelluda, piernas, cara, sobre todo en región de la barba, manos, escroto y regiones glúteas.
       • Tiña de cuerpo (Tinea corporis)
         • En niños: M. canis y T. tonsurans; Adultos: T. rubrum y M. canis.
         • Placas eritematoescamosas redondeadas con bordes activos vesiculosos, que se extienden en dirección excéntrica y dejan el centro con poca descamación
           • Microspórica
             • Placas son pequeñas (0.5 a 2 cm de diámetro) y se localizan por lo general en zonas expuestas
           • Tricofítica
             • Lesiones de mayor tamaño, con placas confluentes y contornos policíclicos o irregulares.
       • Tiña imbricada (tinea imbricata/Tokelau)
         • T. concentricum
         • Presente en áreas rurales y zonas geográficas con humedad relativa muy alta. Transmisión por contacto directo entre persona y persona)
         • Tiña más seca y superficial de todas. Presenta descamación diseminada, simétrica y adherente, que adopta un patrón de encaje
       • Tiña de la ingle (Tinea cruris)
         • Placas eritematoescamosas con bordes vesiculosos; evolución crónica y pruriginosa.
           • Infección limitada a ingles: E. floccosum; Diseminada: T. rubrum; Inflamatoria: T. mentagrophytes.
       • Tiña de barba (tinea barbae)
         • T. mentagrophytes, T. rubrum y T. verrucosum
           • Exclusiva de varones adultos; afecta la zona de la barba o el cuello. Se caracteriza por pústulas foliculares aisladas o agrupadas, de evolución crónica y que dejan alopecia cicatricial
       • Tiña de manos (tinea manuum)
         • T.rubrum (90% casos)
         • Hiperqueratósica/ exfoliativa
           • Anhidrosis (no hay sudor), hiperqueratosis difusa, descamación pulverulenta, acentuación de pliegues de flexión o placas eritematoescamosas
         • Inflamatoria/ Aguda
           • Generalmente: T. mentagrophytes
             • Vesículas con aspecto de eccema o dishidrosis, cuentan con borde marginal.
       • Tiña de pies (Tinea pedis/pie de atleta)
         • T. rubrum sensu stricto, T. mentagrophytes, T.interdigitale
           • Pliegues interdigitales, plantas y bordes de los pies. Presenta escamas, maceración, grietas y fisuras (intertriginosa), o escamas y áreas de hiperqueratosis.
             • Evolución crónica, acompañada de prurito y olor fétido; exacerbaciones en temporadas calurosas y remisiones en épocas frías.
       • Tiña de uñas (Tinea unguium/Onicomicosis dermatófica)
         • T. rubrum de 71% a 87%, T. mentagrophytes var. interdigitale, en 9% a 22%
         • Predisponen los traumatismos, pero, en pacientes diabéticos y en aquellos con síndrome de Down, la frecuencia es significativamente mayor que en la población general (25%)
           • Clasificación: Subungueal distal y lateral (predomina la hiperqueratosis subungueal, las uñas son opacas, de color amarillento, café o grisáceo, friables y están erosionadas); Onicomicosis blanca superficial/ Leuconiquia tricofítica (pequeñas zonas de color blanco porcelana con superficie rugosa); Subungueal blanca proximal( afecta la uña por debajo de la cutícula; es de color blanco y avanza con el crecimiento de la uña).
       • Granuloma tricofítico o dermatofítico
         • T. rubrum
         • Factores de riesgo: Antecedente de rasurado de las extremidades inferiores; y uso previo prolongado de glucocorticoides
           • Nódulos de consistencia firme, únicos o múltiples, casi siempre confluentes; pueden disponerse en placas eritematoescamosas arciformes.
       • Enfermedad dermatofítica/Dermatofitosis profunda/ Enfermedad de Hadida
         • T. rubrum, T. violaceum y T. mentagrophytes.
           • Forma clínica excepcional, que se presenta en individuos muy inmunodeprimidos, y es casi exclusiva del norte de África. Hay invasión micótica profunda, con involucro visceral (hepático, intestinal, pulmonar), óseo y en el sistema nervioso central; en la piel, las lesiones muestran distribución cefalocaudal, y están constituidas por nódulos, lesiones granulomatosas y placas escamosas
   • 70-80% de todas las micosis
   • Diagnóstico
     • Visualización con hidróxido de potasio (con o sin dimetilsulfóxido); o con negro de clorazol= Facilita la observación de elementos fúngicos dentro del pelo o alrededor del mismo
     • Cultivo en agar papa o agar harina o agar Saboureau
   • Especies de Malassezia
     • Pitriasis versicolor
       • Manchas hipocrómicas, de color café (marrón) o rosado, cubiertas por descamación fina, de evolución crónica y asintomática; predomina en tronco y hombros
         • Diagnóstico es clínico y se confirma mediante examen directo que revela levaduras gemantes unipolares con formas ovoides, esféricas o alargadas, alternando con filamentos fragmentados, cortos, y sinuosos, en forma de “S” itálica, que dan la imagen de “albóndigas y espagueti”.
       • Comprende 5% de las micosis en general y 20% de las superficiales
     • M. globosa (97%), Malassezia furfur, M. psittaci (a partir de loros) y M. vespertilionis (a partir de murciélagos)
       • Levaduras que se reproducen por blastoconidios; son dependientes de lípidos y dimórfico
       • Pitiriasis versicolor: filamentos (formas dominantes); Dermatitis seborreica o en la colonización de la piel, las levaduras.
     • Foliculitis
       • Modalidad más intensa, se manifiesta por una erupción súbita de pápulas foliculares eritematosas o pústulas de 2 mm a 4 mm, pruriginosas, sin comedones, y puede precipitarse por la exposición a la luz sol
     • Dermatitis seborreica
       • Proceso crónico inflamatorio, eritematoso y descamativo, acompañado de una mayor secreción de sebo. Es un proceso multifactorial donde Malassezia puede o no estar presente como cofactor

3. Subcutánea

   • Esporotricosis
     • Sporothrix brasiliensis, Sporothrix schenckii y Sporothrix globosa
       • S. globosa parece tener una menor virulencia porque no crece a 37 °C
       • Fosfolipasa citosólica A2 (una proteína G alfa) parece afectar su dimorfismo y ser necesaria para la conversión hacia la fase patógena del hongo.
       • Cultivo a partir de exudado de la lesión, temperatura 26-27°C en gelosa de Sabouseau. Colonia levaduriforme inicialmente y luego membranosa
         • Muestra ifas delgadas de 1 µm a 2 µm, tabicadas y ramificadas. La reproducción es por conidios acrógenos o simpodulosporas que se forman a los lados del filamento y dan la imagen típica de “duraznos en floración”
     • Traumatismos con material vegetal o por transmisión a partir de animales infectados (gatos)
       • Nódulos o gomas que dan lugar a lesiones fijas verrugosas o linfangíticas, de evolución subaguda o crónica; rara vez es diseminada o sistémica
         • Cutánea fija (10-30%)
           • Placa infiltrada eritematosa, de forma semilunar, verrugosa o ulcerada, que es indolora
         • Linfática (65-82%)
           • Afecta principalmente extremidades superiores
         • Tipos
           • Primaria cutanea
             • Hongo penetra por pequeñas heridas o excoriaciones; la primera lesión es un chancro de inoculación; de cinco días a dos semanas después, aparecen lesiones que siguen el trayecto de los vasos linfáticos y que persisten meses o se curan solas .
           • Primaria pulmonar
             • Hongo puede penetrar por las vías respiratorias y originar neumopatía primaria autolimitada y asintomática, que suele generar hipersensibilidad específica o puede causar neumopatía limitada o progresiva con posible diseminación hematógena, sobre todo en diabéticos, desnutridos y aquellos con deterioro inmunitario.
   • Cromoblastomicosis/ Dermatitis verrugosa
     • Fonsecaea Pedrosoi (principal agente en México y Latinoamérica), Phialophora, Cladophialophora y Monophora.
       • Diganóstico: Examen directo (Células fumagoides o esclerotes de Medlar) y la biopsia son los métodos de diagnóstico más accesibles
     • Se caracteriza por nódulos, verrugosidades y atrofia.
       • Siete formas clínicas: verrugosa, nodular, tumoral, psoriasiforme, cicatricial, esporotricoide y elefantiásica.
       • Evolución crónica y tratamiento difícil
     • “Cromoblastomicosis” debe reservarse para la forma verrugosa clásica con células fumagoides; en tanto que el de “feohifomicosis” aplica para otros cuadros clínicos con presencia de hifas o seudohifas y producidos por hongos feoides o dematiáceos (Contienen melanina en sus células, es decir, son pigmentados)
     • Predomina en clima tropical y subtropical, en un 80%
   • Micetoma
     • Síndrome inflamatorio crónico que se caracteriza por aumento de volumen con deformidad de la región, orificios fistulosos, a través de los que drena un exudado seropurulento en el que se encuentran los granos.
       • Actinomicetoma (inoculación de actinomicetos; 98% casos en México)
         • Nocardia Brasiliensis (32% de actinomicetomas)
         • Granos blanco-amarillentos, suele afectar extremidades inferiores (60% de los casos)
       • Eumicetoma (Predominantes en Asia y África)
         • Granos blancos (Pseudallescheria boydii) o Granos negros (Madurella mycetomatis )
       • Los actinomicetomas, en general, de corta evolución y sin afección ósea, muestran buena respuesta al tratamiento médico. Sin terapéutica o con resistencia a esta, el pronóstico es malo para la función, porque la evolución es lenta y progresiva, y el proceso se extiende en la superficie y la profundidad
         • Presente en áreas subtropicales/ seco tropical, con estaciones de lluvia bien definidas, con precipitaciones pluviales entre 500 a 1 000 mm y temperaturas entre 20 °C y 40 °C. Predomina en el centro y norte del país (Morelos, Jalisco, Nuevo León, Guanajuato, etc)
   • Afectan fundamentalmente a las personas que viven en el medio rural, y, cuando no se diagnostican a tiempo, son una causa importante de discapacidad. Se adquieren principalmente por inoculación traumática.
     • Diagnóstico se confirma mediante cultivo o biopsia. Examen directo no aplica en Esporotricosis

4. Sistémicas

   • Ocasionadas por hongos dimórficos y su vía de entrada es pulmonar.
     • Epidemiología: Coccidioidomicosis presente en el norte de México y sur de Estados Unidos; Histoplasmosis (distribución más extensa) relacionada con nichos ecológicos donde hay guano de murciélagos y de aves; Paracoccidioidomicosis (micosis intertropical) presente entre el trópico de Cáncer y Capricornio; y Blastomicosis principalmente presente en Norteamérica
       • Tratamiento puede ser desde sintomático hasta quirúrgico y/o con anfotericina B
   • Coccidioidomicosis/ Granuloma coccidioidal/ Fiebre del Valle de San Joaquín
     • Coccidioides immitis (en California) y C. posadasii (fuera de California)
       • Diagnóstico: Examen directo en esputo, exudado o líquido de lavado gástrico (yodopovidona o hidroxido de potasio) o biopsia
         • Esférulas de 10 µm a 80 µm con pared doble y refráctil, y endosporas de 2 µm a 5 µm
         • Colonia : Algodonosa a los 10 y 12 días, de color blanco-grisáceo o amarillento ( no se recomienda por peligroso, solo debe realizarse en tubo, bajo medidas de bioseguridad de nivel 3)
           • Hifas delgadas y tabicadas con artrosporas (o artroconidios) rectangulares de 2 µm por 4 µm o 3 µm por 6 µm; también presentan artroclamidosporas, (las artrosporas de pared gruesa y con órganos disyuntores).
       • Factores predisponentes: Latinos con tipos sanguíneos A y B; campesinos, soldados, arqueólogos, trabajadores de la construcción, y cazadores de armadillos.
       • Ciclo:
         • Agente patógeno primario que se adquiere por inhalación de las artrosporas que se encuentran en el suelo o en cultivos de laboratorio. Las hifas se fragmentan en cadenas de artroconidios que pueden dispersarse en el aire y son en potencia infecciosos luego de tres días de crecimiento. Una vez inhalados, los artroconidios se alojan en los alvéolos pulmonares. En 120 hrs de su ingreso al sistema respiratorio, se liberan esférulas con aprox. 800 endosporas cada una. NO se transmite de una PERSONA A OTRA.
         • Mecanismo de defensa contra el huésped: Producción de metaloproteinasa (MEP1), degrada una glucoproteína de pared (SOWgp) en la superficie de las endosporas, la cual interactúa con los anticuerpos y lleva a la opsonización del parásito; y Producción de anomiaco (alcaliniza tejidos y facilita reproducción del hongo)
     • Zonas semiáridas con estación seca, precipitaciones pluviales reducidas y presencia de matorrales. Roedores como vectores indirectos.
       • Micosis de origen respiratorio más frecuente y grave.
     • Primaria
       • Pulmonar
         • 60% asintomáticos
         • 40% sintomáticos (1-3 semanas postinfección)
           • Leves: Cuadro semejante al de la influenza, con fiebre moderada, cefalea, escalofríos, diaforesis nocturna y tos seca.
           • Graves (1-2 cada 1000 enfermos): neumonía (44%), derrame pleural, puede haber afección miliar (19%). Fiebre de hasta 40 °C, dolor retrosternal, tos seca o con esputo blanquecino o purulento con estrías sanguinolentas, malestar general con anorexia y reducción de peso. A veces hay dolor articular e inflamación o flogosis, motivo por el que también se conoce a la enfermedad como “reumatismo del desierto”
             • 14% y 33% de estos pacientes además presenta alguna manifestación cutánea.
       • Cutánea (excepcional)
         • Chancro nodular ulcerado o verrugoso, que evoluciona hacia una úlcera y se acompaña de adenopatía regional
     • Secundaria
       • Pulmonar
         • Crónico benigno: Fiebre, dolor torácico, tos con expectoración purulenta o hemoptisis ocasional y, en general, la evolución es más prolongada que la del cuadro primario
         • Progresiva (0.5%): Presenta evolución por décadas y relativa resistencia al tratamiento
       • Diseminada
         • Afecta meninges (25%), huesos, articulaciones, piel y tejido celular subcutáneo
           • Cefaleas intensas, fiebre moderada y síntomas neurológicos y psiquiátricos; pueden complicarse con hidrocefalia, tetraplejía o paraplejía.
         • A través de ganglios linfáticos y debido a exposición masiva
           • 50% Mortalidad
       • Pueden aparecer por diseminación local y generar cavitación o coccidioidoma
   • Histoplasmosis/ Enfermedad de Darling/ reticuloendoteliosis
     • Afecta el sistema reticuloendotelial
       • Micosis respiratoria más frecuente del mundo
     • Histoplasma capsulatum var. capsulatum (Americana)
       • Presente en excretas de murciélagos y algunas aves; principalmente presente en climas tropicales y subtropicales
       • Población en riesgo: (Mayor relación a exposición) Mineros, arqueólogos, espeleólogos, guías de turistas, ecoturistas, ingenieros, topógrafos, guaneros.
         • 95% de los afectados es subclínica o benigna, y en una proporción baja, pulmonar progresiva o cutánea crónica; y puede ser mortal en pacientes con VIH, en quienes se manifiesta cuando los conteos de CD4+ están por debajo de 150 cels/mm3.
           • Infección: Conidios penetran por inhalación de aerosoles que contienen microsporas y pequeños fragmentos de hifas de la fase micelial del hongo, que son fagocitados por macrófagos y producen alveolitis. En el sistema reticuloendotelial, se transforman en levaduras. El desarrollo del dimorfismo es necesario para la virulencia y está regulado por los genes DRK1-cinasa y WOR1-histoplasma, homólogo de RYP1, que inducen la transición a la fase patógena de levadura.
       • Diagnóstico: Visualización del microorganismo en tejidos o productos biológicos; cultivo como criterio diagnóstico absoluto.
         • Examen directo con hidróxido de potasio casi siempre resulta negativo. Se realiza un frotis con sedimento de esputo o lavado broncoalveolar, líquido cefalorraquídeo (LCR), sangre, material de biopsia o de aspirado de médula ósea por punción esternal, que se fija en alcohol metílico durante 10 minutos; es grampositivo y se tiñe con PAS.
           • Dentro o fuera de los macrófagos se observan levaduras de 2 µm a 4 µm, ovoides y con pequeñas blastosporas. Variedad duboisii, muestra abundantes levaduras de mayor tamaño, que miden 12 µm a 15 µm de diámetro
           • Cultivo: Es el criterio diagnóstico absoluto. Previo aseo bucal, se obtiene el primer esputo de la mañana, o material de lavado gástrico, pus, orina, sangre o aspirado de médula ósea. Se realiza en agar sangre, agar-papa o agar con extracto de levadura, sin antibióticos, y se coloca a 25 °C (preferencialmene en bolsas de plástico para evitar la desecación) y se conserva 3 a 4 semanas (tiempo promedio de desarollo).
       • Clasificación
         • Endémica
           • Forma sublclínica (95%)= Sin síntomas específicos
           • Sintomática (menores de 10 años y mayores de 60)
             • Inicio entre 5 y 18 días: Resfriado común, fiebre ocasional, tos productiva, dolor pleural, cefalea, disnea y disfonía (puede acompañarse de eritema nudoso o multiforme). Desaparece entre 2 y 3 semanas o empeora y se acompaña de fiebre, disnea, malestar general, mialgias, artralgias, sudación, reducción de peso, estertores crepitantes, sibilancias a la auscultación y tos intensa con hemoptisis (en casos graves se presenta hepatomegalias y esplenomegalias).
           • Presentación cutánea primaria
             • Chancro ulcerado indoloro, con adenopatía regional; se cura sola en semanas o meses
         • Epidémica
           • Aguda
             • Neumonía atípica o miliar con tos, gran ataque al estado general, escalofríos, náuseas, vómito, sudoración nocturna y fiebre.
           • Diseminada (Presente 1: 5000 a 50000 infectados; predomina en inmunodeficientes y edades extremas)
     • Histoplasma capsulatum var. duboisii (Africana)
       • Lesiones granulomatosas o supurativas, principalmente cutáneas, subcutáneas u óseas; se encuentran levaduras grandes en las células gigantes.
   • Paracoccidiomicosis/ Blastomicosis sudamericana
     • Paracoccidioides brasiliensis
       • Diagnóstico: Examen directo con hidróxido de potasio o yodopovidona (Lugol) a partir de muestras de esputo, exudado o triturado del material de biopsia
         • La fase parasitaria (se obtiene al incubarse a 37°C) es una levadura de 10 µm a 60 µm de diámetro con gemación múltiple y multinucleada.
         • Cultivo: Crecimiento en 1 a 3 mese en agar Sabouraud o en gelosa chocolate a 25 °C; en un inicio, la colonia es glabra y de color blanco-amarillento; luego es plegada y aterciopelada, de color rosado, beige o ligeramente café
     • Afecciones
       • Pulmonar
         • Entre 51% y 100% de los pacientes hay afección pulmonar con manifestaciones inespecíficas; puede haber tos, expectoración, disnea y hemoptisis que se acompañan de fiebre, pérdida de peso y astenia
       • Bucofaríngea
         • 51-82% Aumento de volumen (boca de tapir), nódulos y ulceraciones que forman placas con aspecto de tejido de granulación; los dientes se aflojan y algunos se pierden.
           • Puede haber también afecciones oculares (menos frecuentes) y ganglionares (cuello de búfalo)
       • Diseminada
         • Lesiones articulares y óseas ocurren de 6% a 20% de los casos; también puede afectar el esófago, estómago, páncreas, las glándulas suprarrenales y el sistema nervioso
     • Exclusiva de zonas húmedas de Latinoamérica (por Trópicos de Cáncer y de Capricornio)
       • México: Veracruz, Puebla, Michoacán, Morelos, Chiapas, Querpetaro y Guerrero.
     • Factores predisponentes: Desnutrición, inmunodepresión y uso de natalizumab (anticuerpo monoclonal que reduce la inflamación del SNC en pacientes con esclerosis múltiple
   • Blastomicosis
     • Blastomyces dermatitidis
       • Diagnóstico: Examen directo, se obtiene el primer esputo de la mañana, lavado bronquial o pus; cultivo se considera el estándar diagnóstico
     • Origina infección primaria pulmonar (suele ser subclínico)
       • Tos seca, disfonía, dolor pleural y febrícula; 54% de los afectados presenta curación espontánea
     • Pacientes inmunodeficientes presentan diseminación a piel y huesos que predominan en la cara
       • Lesiones cutáneas del 50% al 80% de los afectados; son localizadas o diseminadas. Las lesiones son papulopústulas con aspecto furunculoide y costras negruzcas o nódulos y verrugosidades
     • Relacionado con actividades en contacto con tierra, vegetales y sus productos, actividades en contacto con animales, construcción, industrias extractivas, actividades sanitarias, laboratoristas y sepultureros

5. Sistémicas por hongos oportunistas

   • Infecciones por hongos que viven normalmente como saprobios en el ambiente o en cavidades naturales de humanos. Son termotolerantes y tienen la propiedad de presentar cambios bioquímicos y morfológicos cuando están en contacto con personas que tienen defectos inmunitarios.
     • Candidiosis/Algodoncillo
       • Levaduras endógenas
         • Candida (generalmente Candida albicans, en menor medida C. Tropicalis, C. glabrata, C. krusei )
           • Candida es un comensal. La mayor parte de las infecciones son endógenas y el episodio clave parece ser un cambio en la relación entre la levadura y el huésped. Suele afectar piel, mucosas, estructuras profundas y órganos internos
             • Una de las infecciones oportunistas más frecuentes en humanos; abarca 7.45% y constituye 25% de las micosis superficiales
             • La transmisión de una persona a otra ocurre en el recién nacido, a partir de la madre que padece vaginitis, o por transmisión sexual a la pareja.
             • Clasificación por localización:
               • Diseminada
                 • Infección multiorgánica que afecta vías urinarias, riñones, endocardio) y meninges; incluso con probable candidemia. La candidemia puede presentarse con síntomas inespecíficos, aun fiebre, pero la presencia de lesiones cutáneas nodulares y de lesiones blancas en retina “en algodón” es muy sugestiva cuando no se obtiene el cultivo
               • Localizada
                 • En la boca (muguet o algodoncillo), quizá sea difusa o se limite a una sola región y afecte el velo del paladar, carrillos y encías
                 • Vaginitis: inflamación; leucorrea (flujo) blanquecina, espesa y grumosa; prurito intenso, sobre todo premenstrual; disuria y extensión de las lesiones hacia la vulva y el periné, con edema y eritema locales
                 • Balanitis o balanopostitis, la piel del glande está macerada, con placas blanquecinas, vesículas o pústulas y erosiones secundarias
           • Diagnóstico: Examen directo se practica a partir de exudado, esputo, escamas, raspado de uñas o centrifugado de orina. Pueden realizarse frotis coloreados con tinción de Gram, de Giemsa, etc. El aislamiento a partir de hemocultivo, se considera el estándar de diagnóstico ante cualquier sospecha de candidemia o candidosis invasiva. (La técnicas de amplificación de ácidos nucleicos en la actualidad se consideran el mejor método de diagnóstico e identificación de especie causal)
             • Se observan abundantes esporas redondeadas u ovales de 2 μm a 4 μm de diámetro, blastosporas y seudohifas, o hifas verdaderas. Cultivos en Sabouraud deben mostrar colonias abundantes, lisas y blancas (37°C) o que los cultivos resulten repetidamente positivos, dado que Candida es un saprofito habitual de cavidades. En algunos laboratorios se hacen estudios cuantitativos; se considera como portadores a quienes tienen menos de 400 colonias (en boca), mientras que se clasifica como enfermos a quienes presentan una cifra mayor.
           • Es parte de la flora normal de las vías gastrointestinales, las mucosas bucal (31% a 55%) y vaginal (13% de mujeres), así como de la piel periorificial de individuos sanos (25% a 50%).
     • Neumocistosis
       • Infección causada por el hongo levaduriforme atípico Pneumocystis jirovecii
         • Se presenta casi siempre con fiebre, tos y disnea de esfuerzo. La tos normalmente es seca y no productiva. En casos graves provoca necrosis en parénquima pulmonar con exudado intraalveolar y neumotorax
           • Vía principal de transmisión es aérea. Se plantea que las formas tróficas del hongo (tamaño de 2 a 4 µm), pueden ser expectoradas por individuos infectados y transmitidas a través de gotitas respiratorias
           • Presentaciones: 1) Asintomática (mayor parte de las infecciones) 2) Neumocistosis infantil (niños desnutridos y hacinados )3) Formas respiratorias esporádicas en inmunodeficientes, (forma más común en la cínica y la observada en los pacientes VIH positivos) 4) Neumocistosis extrapulmonar (poco frecuente y se caracteriza por fiebre, astenia, anorexia, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, intesticiopatía pulmonar y lesiones papulosas o nodulares en la piel)
         • Diagnóstico: Examen directo de exudados del alveolo muestran morfología microscópica de "panal de abejas", esto último se produce por la ocupación de la luz alveolar por un exudado proteináceo.
     • Criptococosis
       • Predisponen la exposición al excremento de palomas o al aire acondicionado contaminado con este
         • Cryptococcus species complex (C. neoformans y C. gatti---origen exógeno que se adquiere por vía respiratoria)
           • Afección suele ser pulmonar (90% de casos) y por lo general es asintomática. Aunque se observan manifestaciones clínicas del 35% al 77% y en 60% de los pacientes con SIDA, puede diseminarse (10% de los afectados ocurre diseminación hematógena.
             • Tras la exposición, el hongo penetra por inhalación de las basidiosporas (las cuales miden en promedio 2 μm), y en 90% de los afectados se limita a los pulmones; produce infección subclínica que se cura sola; pocas veces entra por ingestión; la inoculación cutánea es poco frecuente y controvertida
               • Tratamiento de elección ante formas diseminadas es mediante la combinación de anfotericina B y fluorocitosina.
             • Clasificación: Pulmonar, meningocerebral, cutánea (10-15%) y mucocutánea, ósea y visceral.
             • Manifestaciones clínicas en 35% a 77%, a veces existe tos seca; en ocasiones hay expectoración, hemoptisis, dolor torácico y fiebre; en casos graves se produce síndrome de dificultad respiratoria
           • Diagnóstico se emplea el examen directo de diversos fluidos corporales, en especial de LCR, y se visualiza con tinta china, el cultivo o la determinación de antígenos. Criptococo se demuestra con facilidad como levaduras de 4 μm a 8 μm de diámetro, rodeadas por una cápsula mucoide de 1 μm a 10 μm de espesor, que no se colorea con la tinta y semeja un espacio claro; a veces hay seudofilamentos
             • Colonias se desarrollan en 48 horas; son blancas, amarillentas o café muy claro, lisas y brillantes; entre 5 y 8 días, adoptan un aspecto mucoso
           • Se encuentra como saprofito en frutas o en sus jugos, leche de varios animales, productos de madera, suelo, pasto, establos y, sobre todo, en el excremento de algunas aves
     • Aspergilosis
       • Factores predisponentes: Neutropenia; desnutrición, antecedente de absceso hepático amebiano, alcoholismo crónico, carcinomas pulmonares, uso de antibióticos de amplio espectro, citotóxicos, glucocorticoides e incremento en los niveles de hierro sérico, etc.
         • Género Aspergillus (A. fumigatus =56% a 90% de las presentaciones alérgicas; A. niger, A. flavus y A. fumigatus 0 Aspergiloma; A.Flavi= 80% Cavidad bucal)
           • El diagnóstico se demuestra mediante resultados positivos en el examen directo, la biopsia y el cultivo.
             • El examen directo con hidróxido de potasio al 10% o 30% se lleva a cabo a partir de esputo, membranas expectoradas o fragmentos de tejido, que se obtienen por broncoscopia y lavado bronquial. En menos de 60% se encuentran filamentos gruesos (3 µm a 4 µm de diámetro) hialinos, largos, sinuosos y con ramificaciones dicotómicas.
               • Cultivos a 25 a 37°C en Czapek, muestra colonias de cremimiento rápido (3-4 días) de color blanco, verde, amarillo, café o rojizo, y pueden difundir pigmento hacia el medio. La superficie es aterciopelada, granulosa o pulverulenta.Sus hifas son tabicadas y se diferencían por su "cabeza aspergilar".
         • Espectro amplio: infección de senos paranasales, broncopulmonar alérgica, aspergiloma, pulmonar crónica, infección del SNC, cutánea, invasiva, entre otras.
           • Las lesiones en la piel pueden ser primarias o secundarias. Las primeras aparecen en sitios de inserción de catéteres, por inoculación traumática, vendajes oclusivos, intervención quirúrgica o quemaduras. Se consideran cinco variantes clínicas: 1) placa necrótica solitaria, 2) abscesos subcutáneos, 3) lesiones vegetantes con tendencia a la necrosis, 4) erupción macular eritematosa, y 5) pápulas y nódulos coalescentes.
         • 12% de los aspergilomas se ha visto en tuberculosos curados, pacientes con bronquiectasias y personas con cavitaciones por histoplasmosis. Presentaciones alérgicas parecen más frecuentes en campesinos y en quienes trabajan con granos, como los empleados de silos y molinos.
     • Zigomicosis por mucorales
       • Enfermedad aguda y mortal, pueden causar trombosis y pueden tener presentaciones rinocerebral, pulmonar, gastrointestinal, cutánea o diseminada.
         • El síntoma más común es la fiebre (51%) aun con antibioticoterapia de por medio. Las manifestaciones clínicas dependen de la vía de entrada del hongo y de la enfermedad predisponente, pero, desde el punto de vista morfológico, casi siempre se observan datos característicos como isquemia y necrosis. Se distinguen las siguientes presentaciones clínicas: rinocerebral (39%), pulmonar (24%), cutánea (19%), gastrointestinal (3%)
           • Diagnóstico: Biopsia para confirmar el diagnóstico clínico. Cultivo define el género y la especie del agente causal (resultan positivos 30% de los casos). El examen directo se efectúa en esputo, mucosa nasal, tejido necrótico o fragmentos de piezas operatorias u obtenidas por guía tomográfica o endoscópica, líquido de lavado broncoalveolar y en el aspirado de senos paranasales u otros exudados.
         • 50% de los pacientes aparecen úlceras necróticas durante los tres primeros días de la infección
       • Géneros: Rhizopus(R. oryzae/R. arrhizus), Lichtheimia (Absidia), Mucor y Rhizomucor.
         • Presentan mayor riesgo los pacientes con diabetes mellitus descontrolados, con neoplasias hematológicas (en especial con LMA), trasplantes, glucocorticoides en grandes dosis, terapia con deferoxamina,
     • Microsporidiosis
       • Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis
         • La enfermedad sintomática aparece predominantemente en pacientes con sida y se caracteriza por diarrea crónica, infección generalizada y enfermedad corneal.
           • En pacientes inmunocompetentes, los microsporidios pueden causar una infección asintomática o una diarrea acuosa autolimitada
             • Diagnóstico mediante microscopía óptica o electrónica con tinciones especiales; los ensayos de inmunofluorescencia y basados en PCR están disponibles en laboratorios especializados.
         • Esporas s se contagian a través de la ingestión, la inhalación, el contacto directo con la conjuntiva, el contacto con animales o la transmisión interpersonal.

6. Referencias:

   • Arenas Guzmán, R. (2019). Micología médica ilustrada (Sexta edición). McGraw-Hill Interamericana. Chacín-Bonilla, Leonor. (2006). Microsporidiosis: Una infección emergente y oportunista. Investigación Clínica, 47(2), 105-107. Recuperado en 04 de febrero de 2024, de http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0535-51332006000200001&lng=es&tlng=es. Rodríguez-Orozco, A. R. (s. f.). Sensibilización a alérgenos fúngicos como causa de enfermedad alérgica respiratoria. Extractos alergénicos de hongos para diagnóstico y tratamiento. Inmunoterapia. Rodríguez Tovar, Luis Edgar, Rodríguez Ramírez, Heidi Giselle, Valdez Nava, Yazel, Nevárez Garza, Alicia Magdalena, & Ramírez Romero, Rafael. (2011). Empleo de una tinción rápida para el diagnóstico de microsporidiosis. Veterinaria México, 42(2), 179-185. Recuperado en 04 de febrero de 2024, de http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0301-50922011000200006&lng=es&tlng=es. Ruiz Sánchez, D., Tay Zavala, J., Sánchez Vega

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