Puerperio complicado

Puerperio complicado

1. Aumento de la coagulabilidad

   • El embarazo es un estado protrombótico en el que los factores de la coagulación aumentan progresivamente para proteger a la mujer de hemorragias masivas en el parto. Este hecho aumenta el riesgo de sufrir trombosis venosa o arterial a distintos niveles
     • Trombosis de la vena ovárica
       • La trombosis de la vena ovárica es una complicación que tiene lugar en el 0,05-0,18% de todos los partos4 , con mayor prevalencia en el lado derecho que se ve afectado en un 90% de los casos (en un 10% la afectación es bilateral)
       • Las pacientes normalmente presentan dolor abdominal y fiebre, por lo que es importante un diagnóstico precoz para evitar complicaciones infecciosas (tromboflebitis séptica pélvica)
       • La ecografía puede utilizarse como primera aproximación diagnóstica por imagen, pero su papel es limitado y la TC es considerada de elección, demostrando un aumento de calibre de la vena con ausencia de contraste endoluminal y captación periférica. El ovario también puede estar aumentado de tamano
     • Tromboembolismo pulmonar
       • El riesgo de tromboembolismo pulmonar (TEP) en los primeros 3 meses después del parto es 30 veces superior en comparación con mujeres de la misma edad no puérperas
       • Los D-dímeros pueden estar aumentados de manera normal en este periodo y se debe realizar angio-TC de arterias pulmonares ante cualquier sospecha
     • Trombosis de senos venosos cerebrales
       • Existe un aumento del riesgo, sobre todo en las primeras 2 semanas después del parto
       • Los síntomas varían desde cefalea hasta déficit neurológico focal o coma
       • Se puede considerar realizar TC sin y tras la administración de contraste intravenoso (CIV), pero la prueba más sensible para el diagnóstico y para la extensión de las complicaciones es la resonancia magnética (RM)
       • El estado de hipercoagulabilidad puede provocar trombosis a cualquier otro nivel, y también está aumentado el riesgo de infarto cerebral por trombosis arterial
         • o embólico por disecciones tras un trabajo de parto prolongado, enfermedad cardiovascular o como consecuencia de la rara cardiopatía dilatada del puerperio

2. Cambios hemodinámicos

   • Durante el embarazo, el volumen sanguíneo total aumenta para soportar el rápido crecimiento del feto y de la placenta y para proteger a la madre de la pérdida de sangre en el parto. También aumentan el gasto y la frecuencia cardiacos
     • Edema agudo de pulmón
       • La incidencia de edema agudo de pulmón en mujeres después del parto se estima en 0,8:1000. Es importante tener en cuenta esta posibilidad para un diagnóstico precoz con radiografía de tórax y un tratamiento inmediato, evitando el retraso diagnóstico con otras pruebas como la TC
     • Disección aórtica
       • La disección aórtica es una complicación rara, pero el retraso diagnóstico es potencialmente mortal. Las mujeres con síndrome de Marfan presentan un riesgo elevado, pero puede ocurrir en mujeres sanas sin factores predisponentes.
         • La TC con CIV es la herramienta diagnóstica fundamental. En los casos con sospecha de síndrome aórtico agudo es necesario hacer un estudio basal para detectar el hematoma intramural y con CIV para detectar disección aórtica
     • Hemorragia intracraneal
       • La hemorragia intracraneal es una complicación rara que asocia alta mortalidad. La TC craneal es la primera opción para detectar hemorragia, y se recomienda la inyección de CIV para descartar lesiones subyacentes, tales como aneurismas, malformaciones arteriovenosas o tumores

3. Infecciones

   • El rápido aumento del tamano˜ uterino produce una compresión en los órganos vecinos e incrementa el riesgo de infecciones. El organismo se encuentra en un estado proinflamatorio, y la leucocitosis es un hallazgo común en ausencia de infección, lo que dificulta la sospecha diagnóstica La TC abdominopélvica con CIV es la técnica de elección, con un retraso en la adquisición de las imágenes mayor que en la fase portal (habitualmente de 90 segundos) para detectar posibles complicaciones como la trombosis de la vena gonadal o la pielonefritis aguda.
     • Endometritis
       • Es la causa más común de fiebre persistente en el puerperio, con una incidencia de hasta el 30%, especialmente en el caso de cesárea15 . Los hallazgos por imagen se solapan con los normales: aumento del tamano˜ uterino, contenido endometrial y gas, porlo que la sospecha clínica es fundamental para el diagnóstico La valoración de la cavidad endometrial puede hacerse con ecografía, pero la infección puede extenderse y complicarse con formación de abscesos o peritonitis (fig. 6), por lo que en estos casos es de elección la TC como técnica diagnóstica
     • Apendicitis
       • No es una causa frecuente de fiebre en el puerperio y su diagnóstico puede ser un reto: el dolor puede relacionarse con el procedimiento quirúrgico reciente o puede aparecer en el hipocondrio derecho por el desplazamiento provocado por el tamano˜ uterino. La ecografía debe usarse como primera opción diagnóstica y la TC debe utilizarse si la ecografía no es concluyente
     • Pielonefritis
       • La pielonefritis es una causa común de fiebre en el posparto. La compresión de los uréteres por el tamano˜ uterino aumentado y los niveles altos de progesterona enlentecen la excreción renal, lo que predispone a la infección. La TC es más sensible para el diagnóstico que la ecografía, con hallazgos como el aumento del tamano˜ renal, áreas de hipocaptación parenquimatosa mal definidas o microabscesos. Ambas pueden usarse para la detección de complicaciones como la pionefrosis o los abscesos También debemos considerar la ecografía con contraste como alternativa diagnóstica a la TC, evitando la radiación en mujeres jóvenes. Las áreas de nefronía se observan como zonas hipoecoicas en la fase parenquimatosa, y los abscesos, como áreas anecoicas que pueden asociar realce periférico o septal
     • Artritis séptica de la sínfisis del pubis
       • Es una complicación infrecuente con presentación clínica insidiosa, por lo que el diagnóstico puede retrasarse. El trabajo de parto prolongado y el parto instrumental son factores predisponentes. Las pruebas de imagen son fundamentales para el diagnóstico: la RM es la mejor técnica
       • En la TC se puede observar una colección hipodensa con realce periférico en la sínfisis del pubis
     • Preeclampsia, eclampsia y síndrome de HELLP
       • Se trata de alteraciones relacionadas con la hipertensión arterial y el dano˜ endotelial secundario durante el embarazo y el puerperio. El diagnóstico se basa en la elevada presión arterial y la proteinuria, y la imagen se utiliza para detectar complicaciones asociadas
     • Rotura hepática
       • La hemorragia hepática espontánea es una complicación rara pero potencialmente grave del síndrome de HELLP. La TC es la modalidad de imagen de elección, ya que permite el diagnóstico de hematomas subcapsulares, infarto hepático o rotura hepática con hemoperitoneo asociado La ecografía es de utilidad en las pacientes que se presentan con shock hemorrágico por su rapidez y disponibilidad, al detectar hematomas subcapsulares o intrahepáticos como colecciones hipoecogénicas con ecos internos.
     • Lesión ureteral
       • Es una complicación infrecuente (menos del 0,1%) del parto por cesárea. Se necesita una alta sospecha clínica para optimizar la técnica diagnóstica y realizar una TC con contraste intravenoso en fases nefrográfica y excretora