CASO CLÍNICO VICTOR

CASO CLÍNICO VICTOR

1. Padecimiento

   • Masculino de 30 años refiere disnea, tos, palpitaciones, cansancio y edema maleolar.
     • Disnea: de medianos esfuerzos la cual mejora con reposo y en posición sedante
     • Cansancio crónico de un año de evolución acompañado de debilidad.
     • Edema maleolar bilateral, simétrico, ascendente, blando, no doloroso y vespertino.

2. Antecedentes

   • APNP: Alimentación rica en verduras, pollo, pescado y carne, refiere comer en vía pública.
   • APP: Cuadros de faringoamigdalitis de repetición en infancia
     • Un episodio acompañado de artralgias en rodilas y tobillos de carácter migratorio e incapacitante con duración de una semana. Se acompaño de nódulos en codos y eritema en todo el cuerpo

3. Exploración física

   • Masculino de edad cronológica a la aparente, íntegro, mesomórfico, cooperador, adecuada hidratación, ligera palidez de tegumentos, orientado en 3 esferas.
   • SV: TA 110/70 mmHg, PAD 40 mmHg, PAM 83 mmHg, FC 87, FR 14, T 36.5 °C
   • Somatometría: peso 63 kg, talla 1.60 m, IMC 24.6.
   • Estertores bibasales en campos pulmonares, cierre pulmonar palpable, foco pulmonar son ruido protosistólico de eyección, foco tricuspídeo con soplo holosistólico grado III/VI, foco mitral chasquido de apertura mitral con soplo diastólico en decrecsendo con refuerzo presistólico, dolor en epigastrio a la palpación, edema maleolar blando no dolorosobilateral y simétrico con godete ++

4. Estudios de gabinete y laboratorio

   • Creatinina de 1.5 mg/dL, BUN 32 mg/dL, y glucosa de 93 mg/dL.
   • Radiografía de tórax reporta: campos pulmonares con signos de hipertensión venocapilar y edema intersticial, aumento de la trama intersticial sobre todo perihiliar y redistribución vascular con engrosamiento de las venas pulmonares apicales así como presencia de líneas B de Kerley bilaterales; silueta cardíaca con 4 arcos y ligera dilatación pulmonar, ICT de 0.7. El electrocardiograma muestra: Ritmo sinusal con PR constante de 160 ms, FC de 80 lpm, onda P de 120 ms bimodal en DII., QRS con morfología Rs en V1 y V2, y plano de transición a nivel de V6. TIDI de 6 s en V1 y 45 s en V5 y V6. AQRS a 110o. QTc de 430 ms. No existen alteraciones del segmento ST. Índice de Cabrera de 0.75, índice de Lewis de -19.

5. Diagnóstico

   • Signológico y sintomatico
     • Disnea, tos, cansancio crónico, debilidad, edema maleolar, dolor epigástrico, estertores bibasales, soplo trícuspideo, soplo mitral,
   • Sindromático
     • Insuficiencia cardíaca global
   • Nosológico
     • Estenosis mitral e insuficiencia tricuspídea
   • Etiológico
     • Complicación secundaria a fiebre reumática

6. Tratamiento

   • Succinato de metoprolol 95 mg cada 24 h y furosemide 40 mg cada 8 horas.
   • Derivar a cardiología para continuar con estudio del paciente