COCCIDIOIDOMICOSIS (o fiebre del Valle de San Joaquín)

Epidemiología
1. Se presenta en cualquier sexo o edad.
2. La incidencia de esta micosis varía con la estación del año, agudizándose en los meses de verano.
3. En EUA se calculan de 45,000 a 80,000 casos por año, de los cuales el 50% se diagnostican en ese país.
4. En México hay tres zonas endémicas, una en la franja fronteriza norte que abarca Chihuahua, Coahuila, Nuevo León, Tamaulipas, así como parte de Durango, Zacatecas y San Luis Potosí; la otra zona, en el litoral del Pacífico que incluye Sonora, Sinaloa y Nayarit y finalmente, pequeñas zonas semidesérticas en Colima, Michoacán y Guerrero.
5. La micosis es particularmente severa en condiciones de inmunodepresión (transplantes de órganos, SIDA, diabetes, terapias largas con glucocorticoesteroides).
6. La infección depende de la exposición al hongo por lo que el riesgo de adquirir la enfermedad es más frecuente en aquellas personas que visitan o habitan en áreas endémicas y principalmente relacionadas con actividades y profesiones que impliquen erosión del suelo (soldados, trabajadores agrícolas, arqueólogos, albañiles, constructores y deportistas)
7. Las mujeres embarazadas son propensas a la diseminación de la infección, con un riesgo mayor durante el segundo y tercer trimestres.
Características del agente etiológico
1. Taxonomía. Reino: Fungi Phylum: Ascomycota Orden: Onygenales Familia: Onygenaceae Género: Coccidioides. Especies: immitis, posadasii
2. El hongo tiene como hábitat principal el suelo alcalino de áreas semiáridas calurosas con alta temperatura en el verano y baja altitud.
3. Coccidioides spp. es un hongo dimórfico
  1. La fase micelial con producción de artroconidios son las estructuras que se encuentran en la naturaleza (forma infectiva)
  2. Cuando los conidios son inhalados, se convierten en esférula/endospora (fase parásita) en el hospedero mamífero infectado.
  3. Cuando los conidios alcanzan las vías respiratorias en el humano u otras especies, se alargan y redondean hasta convertirse en esférulas en unas 48 horas
4. Factores de virulencia
  1. La parte exterior de la pared del conidio es una envoltura hidrofóbica adaptada para la dispersión aérea a partir del suelo, y también sirve como protección pasiva contra la destrucción de las enzimas y productos oxidativos liberados por las células de defensa del hospedero,
  2. La substancia ‘mucilaginosa’ que envuelve a las endosporas cuando estas emergen de la esférula, la cual actúa como protección contra los fagocitos del hospedero.
  3. La participación de grupos sulfidhrilo y disulfato, receptores hormonales y proteinasas tanto intra como extracelulares (Ejemplos: elastasas, colagenasas y ureasas).
  4. La formación de granulomas también es considerada como un factor de virulencia.
Presentación clínica
1. La vía de infección es aérea, a través de la inhalación de los artroconidios
2. La coccidioidomicosis no se transmite de persona a persona o de animal a persona y hasta el momento no se conoce ningún vector en la transmisión de la enfermedad.
3. La incubación de la enfermedad es de una a cuatro semanas.
4. Pulmonar
  1. Los pulmones son casi siempre el foco primario de infección.
  2. Aproximadamente el 5% de los casos se asocia neumonía y desarrollo de nódulos en pulmones.
  3. Los signos y síntomas asociados, ordenados en forma de frecuencia descendente son: tos, fiebre, malestar general, erupciones cutáneas (“rash”), irritación en la garganta, cefalea, artralgias y/o mialgias.
  4. Las lesiones pulmonares en el estado agudo, detectadas por imagenología, son muy similares a aquellas encontradas en otras enfermedades, principalmente tuberculosis y neumonía bacteriana.
5. Cutánea.
  1. La piel es el sitio más frecuente de coccidiodomicosis diseminada.
  2. Se presenta habitualmente semanas/meses después de la infección primaria pulmonar a través de vía hematógena.
  3. Las lesiones son variadas: pápulas, nódulos, placas verrugosas, vegetantes, pústulas, úlceras. Pueden ser únicas o múltiples.
6. Meníngea
  1. Es la complicación más grave
  2. el examen del líquido cefalorraquídeo suele revelar pleocitosis mononuclear, hipoglucorraquia y elevación de proteínas
  3. Las manifestaciones tempranas incluyen cefalea, vómito, datos de meningitismo, alteraciones en el estado mental y neuropatías craneales.
7. Otros sitios
  1. La diseminación se puede generalizar a ganglios, bazo, hígado y otros órganos.
  2. Los huesos y las articulaciones (especialmente las rodillas, vértebras y muñecas) son otros sitios frecuentes de diseminación.
8. Los principales diagnósticos diferenciales son tuberculosis, neoplasias, otras micosis sistémicas, neumonías de origen bacteriano.
  1. La coccidioidomicosis es, de hecho, la "gran imitadora", al igual que la sífilis.
Diagnóstico
1. Estudios de gabinete
  1. Radiografía torácica.
    1. consolidación de los espacios aéreos, con mayor frecuencia en lóbulos pulmonares inferiores, con apariencia típica segmentada o subsegmentada
    2. En el sitio de consolidación puede desarrollarse un coccidioidoma, definido como nódulo pulmonar, opaco, esférico (0.5 - 5 cm de diámetro)
    3. En la infección pulmonar diseminada, el agrandamiento de nódulos linfáticos mediastinales y el patrón miliar
  2. Neuroradiología.
    1. mediante tomografía axial computada o resonancia magnética
      1. Hidrocefalia, anormalidades cisternales, anormalidades en la materia blanca, ventriculitis, granulomas focales y lesiones profundas en materia gris
  3. Radiología músculoesquelética
    1. Es factible observar bursitis y tenosinovitis en manos y muñecas.
2. Diagnóstico de laboratorio
  1. Prueba cutánea o IDR
  2. Examen directo en fresco
    1. con KOH al 15% durante 10 min
      1. La observación al microscopio de esférulas con endosporas en su interior, es confirmatoria de la micosis.
  3. Extendido o frote
    1. se tiñen con plata metenamina (Gomori-Groccott o Gridley) o ácido periódico de Shiff (PAS
      1. Pueden ser identificadas esférulas/endosporas de Coccidioides
  4. Cultivo.
    1. Microscopía
      1. Para la observación microscópica es necesario pasarlo previamente por formol.
      2. Hifas delgadas y septadas con artrosporas rectangulares de 2 por 4 ó 3 por 6 µm; también hay artroconidios de pared gruesa, alternos a lo largo de la hifa y que son separados unos de otros por células disyuntoras
    2. Macroscopía
      1. Al tercer día la colonia es glabra, después vellosa y luego francamente algodonosa, de color blanco grisáceo o amarillento.
  5. Pruebas inmunológicas
    1. Búsqueda de anticuerpos anti-Coccidioides mediante las técnicas de doble-inmunodifusión, reacción de fijación del complemento, aglutinación con látex o inmunoensayos
3. Pruebas de identificación
  1. Serológicas
    1. Prueba de exoantígenos
  2. Moleculares
    1. Sonda de DNA quimioluminiscente Accuprobe
4. Histopatología
  1. Los cambios granulomatosos, fibrosis y ocasionalmente calcificación pueden representar lesiones crónicas, pero únicamente la presencia de Coccidioides distingue a éstas de lesiones causadas por otras enfermedades.
    1. Es posible encontrar en tejidos esférulas e incluso filamentos. Las esférulas observadas miden de 30 a 60 µm, tienen pared gruesa y citoplasma eosinófilo; pueden tener aspecto de cuerpo asteroide
Tratamiento
1. El tipo de tratamiento debe individualizarse; oscila entre el reposo y medicamentos sintomáticos como analgésicos, antipiréticos y antitusivos en casos benignos, hasta la lobectomía o resección segmentaria cuando se identifican signos y síntomas pulmonares localizados y graves.
2. Anfotericina B, itraconazol, fluconazol y voriconazol.

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