Estado de coma

Estado de coma

1. Definicion

   • estado en el cual el paciente es inconsciente de sí mismo y del entorno, e incapaz de responder comprensiblemente a los estímulos externos

2. Valoracion con escala de Glasgow

   • Se considera estado de coma < o = 8
   • O: 4
   • M: 6
   • V: 5

3. Clasificacion fisiopatologica

   • POR LESIÓN ESTRUCTURAL
     • Supratentorial: • Afectación hemisférica bilateral • Afectación hemisférica unilateral y afectación contralateral secundaria: • Herniación cingulada • Compresión secundaria del SRAA (síndromes de herniación): • Herniación central o diencefálica • Herniación uncal
     • Infratentorial: • Lesión directa del SRAA • Compresión directa del SRAA • Compresión secundaria del SRAA (síndromes de herniación): • Herniación transtentorial o rostral • Herniación amigdalar o caudal
   • Alteracion Metabolica
     • Por privación de oxígeno: hipoxia cerebral de cualquier origen Por privación de sustratos metabólicos: • Hipoglucemia: coma hipoglucémico • Deficiencia de tiamina: encefalopatía de Wernicke
     • Por trastornos endocrinológicos: • Diabetes: • Coma hipoglucémico • Coma cetoacidótico • Coma hiperosmolar no cetósico • Acidosis láctica diabética • Hipotiroidismo e hipertiroidismo • Insuficiencia corticosuprarrenal • Panhipopituitarismo
     • Por disfunción orgánica e intoxicación endógena: • Encefalopatía hepática • Encefalopatía urémica • Encefalopatía pancreática • Encefalopatía hipercápnica • Porfirias
     • Por intoxicaciones exógenas: • Alcohol y drogas de abuso • Medicamentosas • Productos químicos e industriales
     • Por infección e inflamación: • Meningitis • Encefalitis • Meningoencefalitis • Vasculitis cerebral: lupus eritematoso sistémico
     • Por alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base: • Hipoosmolaridad e hiperosmolaridad • Hiponatremia e hipernatremia • Hipocalcemia e hipercalcemia • Hipomagnesemia
     • Por alteración de la regulación térmica: • Hipotermia • Hipertermia: • Insolación y golpe de calor • Hipertermia maligna y síndrome neuroléptico maligno

4. Valoracion pupilar

   • Isocóricas, pequeñas y poco reactivas: Coma metabólico Lesión supratentorial con herniación central inicial
   • Isocóricas, medias y arreactivas: Lesión supratentorial con herniación central establecida Lesión focal mesencefálica ventral Intoxicación por barbitúricos
   • Isocóricas, grandes y arreactivas: Lesión mesencefálica dorsal Intoxicación por atropina Anoxia cerebral grave
   • Isocóricas, puntiformes y muy poco reactivas: Lesión protuberancial Intoxicación por opiáceos
   • Anisocóricas, con midriasis arreactiva unilateral Lesión supratentorial con herniación uncal Parálisis periférica del III par
   • Anisocóricas, con miosis reactiva unilateral Lesión hipotalámica Lesión simpática cervical
   • Anisocóricas, grandes y arreactivas Intoxicación por glutetimida

5. Estudios complementarios

   • Doppler transcraneal
     • En situaciones de vasoespasmo generalizado y grave puede resultar de valor diagnóstico, y puede utilizarse para la detección de hipertensión intracraneal si no está monitorizada la presión intracraneal
   • Punción lumbar
     • Debe posponerse a la práctica de la TC, descartando así la presencia de lesiones que cursen con hipertensión intracraneal grave y puedan ser causa de herniación amigdalar al practicar la punción lumbar. Sólo existe una excepción, e importantísima: la sospecha de meningitis bacteriana aguda.
   • Resonancia magnética craneal
     • Las nuevas técnicas dinámicas de resonancia magnética pueden ser de utilidad en casos complejos de alteración prolongada de la conciencia.
   • Tomografía computarizada craneal
     • sólo debería realizarse si la alteración de conciencia no ha podido ser indiscutiblemente atribuida a una etiología metabólica aislada, o bien cuando se trate de un traumatismo craneal, o exista sospecha de una masa o proceso destructivo intracraneal
   • Estudios electrofisiológicos
     • El principal valor actual del electroencefalograma reside en el diagnóstico de los estados convulsivos subclínicos, en la optimización del tratamiento barbitúrico en la hipertensión intracraneal, y en el diagnóstico de muerte encefálica

6. Tratamiento

   • Enfermedad subyacente
   • Medidas generales