Sindromes malabsortivos

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Sobrecrecimiento bacteriano

Es un síndrome caracterizado por una malabsorción asociada a un aumento del numero de bacterias en el intestino delgado.

La parte proximal del intestino suele ser estéril gracias a tres mecanismos, la acidez gástrica, el peristaltismo y la liberación de inmunoglobulinas. Las situaciones que hagan fracasar estos mecanismos serán la causa de un sobrecrecimiento bacteriano, como en situaciones de hipoclorhidria es decir anemia erniciosa, gastrectomía, como en situaciones de estasis intestinal es decir Crohn, enteritis postradiacion, fistulas, divertículos, alteraciones postquirúrgicas, esclerodermia, neuropatía diabética, amiloidosis, hipotiroidismo e inmunodeficiencias.

Es un síndrome de malabsorción y se asocia a anemia macrocitica por déficit de vitB12 ya que las bacterias la consumen e incluso déficit de ácido fólico. El déficit de vitB12 no se corrige con factor intrínseco, sino con antibióticos.

El diagnostico se establece con un cultivo de un aspirado intestinal o con pruebas respiratorias como Dxilosa marcada con C14, la de la lactulosa H2 o la de los ácidos biliares marcados con C14. Ante la sospecha de sobrecreciemiento bacteriano, la prueba de la Dxilosa carece prácticamente de valor.

El tratamiento consiste en corregir la causa subyacente y en administrar antibióticos como tetraciclinas, clindamicina, amoxicla, metronidazol o aminoglucosidos en ciclos de 7 a 10 días. Es frecuente la recurrencia, se darán ciclos de tto con atb no absorbibles como la rifaximina durante 7 a 10 días al mes.

Enfermedad celiaca del adulto

Es una enfermedad de mecanismo inmunitario caracterizada por:

Intolerancia a la fracción gliadina del gluten

Presencia de los HLADQ2 o DQ8

Generación de anticuerpos ciculantes contra la transglutamina, contra la gliadina y contra el endomiso.

Malabsorción secundaria la lesión intestinal inducida por la gliadina

Biopsia típica pero no patognomónica, según la clasificación de Marsh, aumento de linfocitos intraepieliales y de células plasmáticas en la lamina propia, hiperplasia de las criptas, atrofia de vellosidades e hipoplasia

Asociación con otras enfermedades autoinmunitarias

Aumento el riesgo de tumores como linfoma ntestinal de células T, otros linfomas, carcinomas en orofaringe, de esófago, adenocarcinoma de intestino delgado y de mama.

Cursa de manera asintomática. Cuando da síntomas produce astenia, dolor abdominal, meteorismo, anemia ferropénica, osteomalacia, ostopenia y osteoporosis. Es un hallazgo habitual los datos de malabsorción especifica de nutrientes.

El diagnostico de la EC del adulto se basa en la presencia de anticuerpos a títulos altos y biopsia compatible. Ante toda sospecha, inicialmente se solicitara la IgA total y los anticuerpos, como Ac antigliadina igA e IgG, Ac antirreiculina, Ac antiendomiso IgA yAc antitransglutaminasa IgA e IgG. Los mas específicos son los Ac antiendomisio y las mas sensibles son los antitransglutaminas IgA por tanto son los mas utilizados en el seguimiento.

Anticuerpos

Diagnostico enfermedad celiaca

Cuando los Ac son positivos, siempre se debe realizar una biopsia de la unión duodenoyeyunalpara confirmar el diagnostico. Si los AC están elevados y la biopsia es compatible, no es necesario una segunda biopsia confirmatoria y se asume el diagnostico. Esta queda reservada para los casos en que el diagnostico sea dudoso. Para diagnosticas una EC en el adulto es imprescindible realizar una biopsia intestinal.

En pacientes con alta sospecha clínica pero anticuerpos se debe solicitar el estudio genético de los heterodimeros HLADQ2 y DQ8. Si son positivos, la biopsia confirmara el diagnostico. Si son negativos, se descarta porque tienen un alto valor predictivo negativo. En pacientes con déficit de IgA se debe solicitar los anticuerpos de tipo IgG o bien realizar un estudio genético. Si los anticuerpos están elevados o el estudio es positivo se realizara una biopsia. En los familiares de pacientes afectos se hara un estudio genético o anticuerpos, si es positivo o están elevados se hara una biopsia que confirma el diagnostico.

El tto consiste en retirar el gluten de la dieta y en aportar los nutrientes deficitarios. El adecuado cumplimiento de la dieta se valora con los Ac, que deben normalizarse en los pacientes que cumplen la dieta. La causa mas frecuente de la falta de respuesta es el incumplimiento de la dieta. Si el paciente cumple la dieta, otras causas son un diagnostico incorrecto, el desarrollo de un linfoma intestinal, déficit de lactasa concurrente o desarrollo de colitis microscópica. El 5% de los pacientes sigue presentando síntomas y lesiones a pesar de la dieta, lo que se denomina enfermedad celiaca refractaria, que se trata con corticoides o inmunosupresores, pero tiene mal pronostico.

Enfermedad de Whipple

Enfermedad de Whipple

Es una enfermedad sistémica producida por Topheruma whipplei. Se manifiesta con un síndrome de malabsorción junto con artritis no deformante, fiebre, linfadenopatia periférica, trastornos neurológicos, enteropatía pierde-proteínas, manifestaciones cardiacas y melanosis cutánea. La biopsia intestinal es diagnostica y patognomónica demostrando macrófagos en la mucosa con gránulos citoplasmáticos PAS+, Ziehl-Neelsen -.

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