Trauma Torácico

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TRAUMA TORÁCICO - MedCel

Introdução

20 a 25% das mortes no trauma

85% das vezes são resolvidas no B de ABCDE;

Avaliação inicial

Cinemática do trauma - ferimentos contusos, penetrantes

EF Tórax - inspeção + palpação + percussão + ausculta

Ver sistemicamente - CIANOSE

Medidas complementares

Rx de Tórax - fundamental e obrigatório no exame 1º

OBS: NÃO É NECESSÁRIO PARA ABORDAR SITUAÇÕES EMERGENCIAIS (São eminentemente clínicas para diagnosticar)

Não preciso dele para tomar certas condutas

O Rx pode ser feito no final do exame 1º

Oxímetro

TODO POLITRAUMATIZADO MERECE O2 SUPLEMENTAR (Máscara de Venturi 10 a 12 l/min). Se OVAS, via aérea definitiva

Rx de tórax

A - Via aérea

Verificar desvio de traqueia, perviedade

B - Respiração

Verificar pleura, campos pulmonares, presença de derrame, expansão, trama vascular

C - Circulação

Área cardíaca, mediastino

D - Diafragma

Ver ambos os seios costofrênicos

E - Exposição

Costela, clavícula, ver sinal de fratura

F - Partes moles, tubos, drenos, cateteres

Diagnóstico na avaliação inicial e tto inicial

Lesões com risco de morte

Pneumotórax hipertensivo

Sistema valvular, ar só entra

Comum no trauma contuso - fratura de costela + lesões pulmonares -> entra ar na pleura

Sob alta pressão na pleura, desvio contralateral do mediastino torcido

Não há retorno venoso, logo não há DC - CHOQUE OBSTRUTIVO com estase jugular

Desvio da traqueia

Exame do tórax:

< Expansibilidade na área da lesão

Timpanismo na área

FTV reduzido ou ausente

Ausculta diminuída ou ausente

Tto:

Descompressão com punção - transformo pneumotórax fechado em aberto

5º EIC entre a linha axilar média e anterior (mesmo da drenagem pleural)- Adultos, pois é a menor distância entre a pleura e meio externo

2ª EIC - crianças

Drenagem pleural em selo de água - dreno em posição posterior e superior

Se não expandiu bem, considerar:

Fístula brônquica - diâmetro da lesão é maior que o dreno

Colocar 2º dreno ou sugador pra reduzir a pressão

Mau posicionamento do dreno (SC)

Dreno fechado

Fenestra no subcutâneo ou não inserida

Pneumotórax aberto

Solução de continuidade

Ar entra e sai

Se diâmetro > 2/3 da traqueia = ar SÓ entra por aí, colaba o pulmão e insuficiência respiratória

Vias aéreas - há espaço morto, maior resistência

Tto:

Curativo 3 pontas (pré ou intra)

Ao inspirar: colaba e ar não entra

Ao expirar: ar sai

Posteriormente, drenagem pleural + sutura da parede

Lesão da árvore tb

Tipo incomum de lesão, + no trauma contuso

Brônquios fontes ou traqueias lesados

Se < 1/3 d: Conservador

Corrige-se clinicamente + drenagem torácica devido ao pneumotórax

Suporte ventilatório + drenagem + broncoscopia + cirurgia

Hemotórax maciço

Grande efusão hemorrágica na cav. pleural, com inst. hemodinâmica

Definição: + de 1500 mL na 1ª drenagem

Clínica:

Sinais de instabilidade hemodinâmica (perda volêmica)

Macicez na percussão

Se > 200 mL/h nas primeiras 2 a 4h OU + de 1500 mL em 1ª drenagem = CC para hemostasia - TORACOTOMIA

Tto: drenagem pleural + avaliação cirúrgica precoce

Reposição volêmica

Descompressão com drenagem pleural

Autotransfusão

Se no abdome - risco de contaminação, NÃO TRANSFUNDE

Nas serosas - inibição da coagulação

Tamponamento cardíaco

+ Comum em Ferimentos penetrantes no precórdio

Clínica:

Pulso paradoxal - diminuição da PA em + de 10 na inspiração espontânea

Tríade de Beck - hipotensão + abafamento de bulhas + estase jugular

Sinal de Kussmaul - aumento da pressão venosa em insp. prof.

Choque obstrutivo

VD: + anteriorizado e + lesado

Pericárdio - membrana fibrosa inelástica, tampona facilmente - IC obstrutiva

Tto emergencial: Pericardiocentese - resolve parcialmente, TEMPORÁRIO

Jelco 14, subxifoide, 45º em relação ao ombro contralateral

Cuidado em arritmia (paciente deve estar monitorizado

Lesões risco iminente (Exame secundário) - pacientes + estáveis hemodinamicamente e no ponto de vista ventilatório

Pneumotórax Simples

Leva a ar na pleura, podendo ter líquido (hemopneumotórax)

Não causa desvio do mediastino

Drenagem pleural

Hemotórax

Em casos de laceração pulmonar OU ruptura de vaso intercostal ou a. mamária OU fratura luxação da coluna torácica

Classificação:

Pequeno - 300 a 500 mL

Médio - 500 a 1500 mL

Maciço - > 1500 mL

Rx - expõe hemotórax acima de 200 mL

Linha de Damasié

Tto: drenagem pleural

Contusão pulmonar

Lesão + comum

Dissipação da energia do trauma para o pulmão - edema, sufusão, processo inflamatório

Compromete relação ventilação-perfusão (é um EAP localizado)

Mto líquido leva a + edema - LOGO, RESTRIÇÃO HÍDRICA

Rx - infiltrado de condensações difusas

Leva a insuficiência respiratória - apoio ventilatório

Tórax instável com contusão pulmonar

Fraturam-se 2 ou + costelas em pelo menos 2 pontos

Ao inspirar, ele afunda e ao expirar ele faz a protusão

+ Grave quanto maior a contusão pulmonar

Clínica:

Dor e respiração paradoxal

Tto: apoio ventilatório + restrição hídrica

Contusão cardíaca:

Lesão em trauma contuso

Se rompe câmara - tamponamento

Se fratura esterno - lesões valvulares

VD - lesão + comum

Alterações eletrocardiográficas - arritmia

Tto: maioria sem nenhuma medida específica

Rotura traumática de Aorta

Refere-se a lesões incompletas próximo a ligamento arterial (Botallo) - causa hematoma restrito ao mediastino no RX TÓRAX;

Merece diagnóstico + específico

Alargamento do mediastino no RX

Ruptura traumática de diafragma

Em trauma contuso - grandes rupturas

Em trauma penetrante - pequenas rupturas

Pode haver hérnia diafragmática

Sonda nasogástrica - aparece no Rx no estômago no tórax

Ferimentos transfixantes do mediastino

Alto potencial de gravidade

Classificar quanto gravidade

Estável hemodinamicamente

Exames diagnósticos para esclarecimento

Instável

Drenagem torácica bilateral

Se ainda instável - toracotomia em CC

Outras lesões torácicas

Enfisema subcutâneo

Agulhas para drenar a

Infiltrado de ar no subcutâneo, visível ao Rx

Podem acompanhar o pneumotórax

Asfixia traumática

Síndrome do esmagamento

Clínica:

Pletora, petéquias, edema cerebral

Dificuldade do retorno venoso

Ruptura esofágica por contusão

Efluente bilioso na drenagem de tórax

Tratamento cirúrgico

Fraturas de costela, esterno e escápula

Sem muita gravidade por si só

ATENÇÃO: Lesões associadas

Contusão pulmonar por dissipação de energia

Costelas proximais - lesões de grandes vasos

Costelas médias - pulmão e pleura

Costelas inferiores - lesões abdominais (FÍGADO E BAÇO)

Toracotomia de Reanimação

Indicação: PCR por lesão penetrante em hemitórax anterior

Toracotomia anterolateral esquerda