La retina

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Las 10 capas de la retina: https://www.youtube.com/watch?v=W0HLRBG4SvY

El conocimiento de las capas de la retina es muy importante para localizar en profundidad las lesiones clínicas retinianas.

En la retina existen cuatro grupos celulares principales: 1) el epitelio pigmentario de la retina; 2) los fotorreceptores; 3) las células bipolares y 4) las células ganglionares. Hay también tres tipos de células moduladoras: las células horizontales las amácrinas y las interplexiformes; además de tres tipos de células gliales de sostén: los astrocitos los microcitos y las células de Müller.

Las 10 capas de la retina de externa a interna son:

1. El epitelio pigmentario de la retina: formado por células cúbicas con núcleo ovalado y gránulos de melanina en su citoplasma, tiene múltiples vellosidades que albergan la porción externa de los conos y bastones

2. Capa de conos y bastones

3. Membrana limitante externa: formada por la parte apical del citoplasma de las células de Müller

4. La capa nuclear externa: formada por los núcleos de los fotorreceptores conos y bastones

5. Capa plexiforme externa, son zonas de sinapsis con múltiples terminaciones celulares en forma de redes o plexos, de donde reciben su nombre.

6. La capa nuclear interna que contiene los núcleos de las células bipolares horizontales, amácrinas, interplexiformes y de Müller.

7. Capa plexiforme interna

8. la capa de células ganglionares donde se encuentran los núcleos de dichas células

9. Capa de fibras nerviosas: el conjunto de axones de las células ganglionares

10. Membrana limitante interna interna: formada por parte interna del citoplasma de las células de Müller con su membrana basal

En la práctica clínica podemos valorar las capas de la retina con tomografía de coherencia óptica o TCO, obteniendo con ondas de luz un corte similar al histológico.

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Estructura de la retina: https://www.youtube.com/watch?v=xVAliOsR2VM y https://www.youtube.com/watch?v=dojkqtTM_Fs&feature=youtu.be

1. Neuronas de la vía visual: los fotorreceptores, las células bipolares y las células ganglionares.

La retina es un tejido transparente y fotosensible que recubre la superficie interna del globo ocular. Histológicamente, es una estructura muy compleja formada por millones de células con múltiples interacciones y sinapsis complejas.

Las células bipolares son neuronas muy modificadas localizadas hacia la mitad de la retina que en la capa nuclear interna sus dendritas hacen sinapsis con los fotorreceptores y las células horizontales, a nivel externa y su axón que es más largo hace sinapsis directa con las células ganglionares en los conos, e indirecta mediante células amácrinas en los bastones a nivel de la capa plexiforme interna. Esta sinapsis ocurre o solo con conos o solo con bastones pero no con ambos. Se han descrito 8 a 9 tipos diferentes de células bipolares para conos pero solo un tipo de célula bipolar para bastones.

A. Vías de los conos

La vía directa de los conos azules, consta de tres neuronas. El cono azul estimula una sola célula bipolar tipo on (primera sinapsis, modulada por células horizontales), que a su vez hace sinapsis con una célula ganglionar tipo on (segunda sinapsis, modulada por células amácrinas).

Los conos verdes y rojos hacen sinapsis con dos tipos funcionales de células bipolares que inician dos vías separadas de conducción del estímulo visual células bipolares centro on imaginantes y células bipolares centros aplanadas que a su vez hacen sinapsis con dos células ganglionares on y off respectivamente.

B. Vía de los bastones

Los bastones hacen sinapsis directas con las células bipolares de bastón tipo en brocha que no contactan directamente con las ganglionares sino de forma indirecta mediante células amácrinas tipo 2. Caben varias posibilidades; si las células amácrinas hacen sinapsis con las células ganglionares la vía de los bastones es de 4 neuronas.

C. Las células ganglionares.

Se localizan cerca de la superficie interna de la retina hay de 1.2 a 1.5 millones de células ganglionares en la retina para 125 millones de fotoreceptores; por tanto en promedio cada célula ganglionar recibe impulsos de unos 100 fotorreceptores. En la fóvea hay una célula ganglionar para 1 a 6 conos, mientras en la retina periférica una célula ganglionar recibe impulsos de cientos de bastones. El axón de las células ganglionares es muy largo, pasa a la capa de fibras del nervio óptico y se dirige hacia el disco óptico o papila para formar el nervio óptico donde se mieliniza al salir del globo ocular y se dirige hacia el cerebro.

Forman tres vías que están muy bien diferenciadas en el núcleo geniculado lateral y la vía visual:

I. Via magno celular, células m o en parasol. Un 10% de las ganglionares con árbol dendrítico muy desarrollado reciben impulsos de bastones y conos.

II. Vía parvocelular, células p o enanas. Un 80% de las ganglionares con árbol dendrítico pequeño se asocian a conos rojos y verdes.

III. Vía koniocelular, células k o interlaminares. 5 a 10%. Son las últimas descubiertas son más pequeñas y reciben impulsos de los conos azules.

2. Neuronas moduladoras: células horizontales y células amácrinas.

Son responsables de interacciones laterales en la retina.

A. Células horizontales

Están a nivel de la plexiforme externa y son mucho más numerosas en la mácula, donde hay 225 células por milímetro cuadrado y se relacionan con unos 6 a 12 conos; ya que en la retina periférica hay sólo 120 células por milímetro cuadrado que contactan con unos 50 conos.

Hay tres tipos principales de células horizontales:

h1: Sus dendritas son robustas; hay discrepancias entre los diversos autores, para unos existen células h1 específicas para cada tipo de cono, pero para otros sólo existen h1 para conos azules y verdes y para otros contactan de forma indiscriminada con los tres tipos de conos. Su axón ramificado contacta sólo con bastones.

h2: Tienen dendritas y axón pequeños; conectan exclusivamente con conos azules. Su axón contacta con bastones pero a mucha distancia por lo que no interfiere con la actividad de los conos.

h3: Son similares a las h1; establecen sinapsis con conos verdes y rojos pero no con los azules.

B. Células amácrinas

La mayor parte de estas células tienen un árbol dendrítico muy ramificado pero carecen de axón. Son más numerosas y más diversas que las horizontales, ya que se han descrito de 30 a 40 variedades en la retina. La mayor parte tiene su cuerpo celular en la capa nuclear interna y sus prolongaciones en la plexiforme interna, pero un 3% de las de la retina central y un 80% de las de la retina periférica están desplazadas y se localizan en la capa de células ganglionares.

Modulan las señales visuales entre las células bipolares y las ganglionares (segunda sinapsis retiniana; también reciben estímulos de las bipolares de bastones y envían sinapsis a las ganglionares de forma directa o indirecta a través de las bipolares de conos; son mediadoras de las señales de bastones en condiciones escotópicas; parecen completar la neuromodulación de las células horizontales al procesar las imágenes retinianas ajustando el brillo y la sensibilidad en visión fotópica y escotópica; detectan el movimiento actuando mucho más sobre las ganglionares magnocelulares que sobre las parvocelulares.

3. Otras células.

También existen en la retina células interplexiformes con el cuerpo celular en la nuclear interna con expansiones entre la plexiforme externa y la interna

B. Células gliales:

Existen tres tipos de células gliales en la retina:los microcitos y los astrocitos

Células de Müller: Son muy ramificadas y se extienden desde la capa limitante interna hasta la limitante externa. Su núcleo se encuentra en la nuclear interna y su citoplasma irregular envuelve, nutre, rodea y protege el resto de células de la retina por lo que su función es muy importante ya que la retina externa no tiene irrigación.

Astrocitos: Tienen el cuerpo aplanado con prolongaciones radiales con filamentos intermedios que se tiñen con proteína fibrilar ácida. Se encuentran casi exclusivamente en la capa de fibras del nervio óptico, son más alargados en la retina central y más estrellados en la periférica.

Microcitos: son pequeños y tienen prolongaciones cortas e irregulares. Se encuentran a cualquier nivel de la retina y actúan como macrófagos.

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La estructura de los conos y bastones: https://www.youtube.com/watch?v=LeFvR-__6kc&feature=youtu.be

Los fotoreceptores son neuronas muy especializadas, sensibles a la luz y que se diferencian en conos y bastones pero que comparten una estructura básica similar, ya que ambos son alargados, tienen un cuerpo celular donde se encuentra el núcleo y dos expansiones, una externa y una interna.

I. El núcleo:

Es más grande en los conos que en los bastones y contiene la información genética.

II. Expansión externa:

Está formada por:

El segmento externo es la estructura que diferencia a los conos y bastones; contiene los pigmentos visuales y por ello es la porción sensible. El fotopigmento está compuesto por una proteína opsina y un lípido retinal derivado de la vitamina A. El fotopigmento de los bastones es la rodopsina, cuya opsina es la escotopsina para la visión en la oscuridad; y el de los conos es la iodopsina cuya opsina es la fotopsina para visión con luz y hay tres variantes de esta, sensibles a diferente longitud de onda para visualizar mejor el azul, verde y rojo, dando así los 3 tipos de conos. La luz que llega a la retina activa el fotpigmento y mediante fototransducción es transformada en impulsos nerviosos.

El segmento interno se subdivide en dos partes importantes: el elipsoide, formado por un gran acúmulo de mitocondrias que aportan la energía necesaria para realizar los complejos procesos visuales del segmento externo; y el mioide, que contiene el aparato de Golgi, ribosomas y retículo endoplásmico, por lo que sintetiza las proteínas necesarias para la elaboración de las membranas y componentes celulares.

El segmento conector es un puente de citoplasma donde se encuentra el cilio conector y por donde pasan vesículas con productos de biosíntesis.

La fibra conectora externa une el cuerpo celular con el mioide y está mucho más desarrollada en los bastones que en los conos.

III. Expansión interna:

Es el axón del fotoreceptor y consta de dos partes: la fibra conectora interna y la terminal sináptica que contiene vesículas cargadas de neurotransmisores para pasar información de los receptores a las células bipolares. La terminal sináptica de los bastones se llama esférula y en los conos se denomina pedículo.

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Desgarros y agujeros retinianos: https://www.youtube.com/watch?v=JBS6_XWyy6Q

Los agujeros y desgarros son roturas de las nueve capas internas de la retina. La mayoría de las veces se localizan en la retina periférica que es la menos importante para la visión y se asocian al desprendimiento de vítreo posterior, por lo que cursan con signos y síntomas similares pero usualmente más intensos; el paciente presenta miodesopsias y fotopsias.

I. Agujeros.

Son redondeados y en su interior falta el tejido retiniano. Muchos aparecen de forma aguda o brusca al producirse un desprendimiento de vítreo posterior, ya que las adherencias vítreas arrancan el tejido del centro del agujero (opérculo) que se ve flotando en el vítreo. También pueden ser producidos al realizar una cirugía de vítreo.

II. Tracciones maculares.

Las tracciones vítreas en el centro de la mácula provocan disminución de la visión y distorsión de imágenes. Si la retina queda traccionada pero unida a las fibrillas o adherencias vítreas, se produce un síndrome de tracción macular y si la tracción rompe el centro de la retina aparece un agujero macular.

III. Desgarros.

Son roturas de las nueve capas internas de la retina en forma de herradura o boca de pez y se asocian al desprendimiento de vítreo posterior. Suelen ser espontáneos y de aparición brusca. Si existen vasos en la zona del desgarro se producen hemorragias de vítreo. Se deben tratar lo antes posible (1 a 2 días) con láser o crioterapia y la urgencia es mayor si son grandes o empieza a desprenderse la retina, ya que el tratamiento pretende prevenir la aparición o el progreso del desprendimiento de retina.

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Desprendimiento de retina: https://www.youtube.com/watch?v=OqQ5kckN5tA

Es la separación mediante fluido de la retina y del epitelio pigmentario, ya que esta unión es la más débil de toda la retina debido a su desarrrollo intrauterino. Es un problema grave, pero poco frecuente pues cada año afecta a una de cada 10.000 personas; no es doloroso y no produce enrojecimiento ni molestias oculares.

Factores predisponentes:

Es más frecuente en hombres, en ojos con miopía elevada, en personas mayores, en operados de catarata, en pacientes con historia de desprendimiento de retina en algún familiar próximo o en el ojo contralateral, después de traumatismos oculares y en ojos con uveítis o con algunas lesiones retinianas.

Exploración:

La retina se debe explorar en máxima dilatación para poder localizar todos los agujeros y desgarros, porque el desprendimiento puede empezar en cualquier parte de la retina. Si existe hemorragia de vítreo y no se observa el fondo se debe realizar una ecografía para localizar la zona desprendida.

El desprendimiento de retina puede ser rhegmatógeno, si existen agujeros o desgarros en la retina y no rhegmatógeno, no existen ni agujeros ni desgarros. Este último es menos frecuente, pueden ser traccionales por membranas vítreas y más frecuentes en diabéticos, por tracción circunferencial sobre las arcadas vasculares y exudativos por acúmulo de fluido debajo de la retina causado por enfermedades retinianas inflamatorias tumorales; por lo que en estos casos no se trata sólo la retina desprendida sino que es imprescindible tratar la enfermedad causal.

En la rhegmatógena, la retina presenta agujeros o desgarros y cursa con fotopsias y miodesopsias, además de pérdida visual ya sea central, periférica o ambas. Es el más frecuente, ya que el fluido vítreo pasa a través del desgarro y se acumula detrás de la retina que se separa de la pared ocular y forma una bolsa hacia el interior del ojo que cambia de aspecto con los movimientos oculares; también se aprecian células pigmentadas en el vítreo anterior a veces hemorragia vítrea. En la zona de retina desprendida no existe visión y por eso el paciente nota una sombra permanente en la parte del campo visual correspondiente a la zona desprendida.

Tratamiento:

Se deben tratar nada más diagnosticar y son especialmente urgentes los que afectan a la mácula.

Los desprendimientos localizados con desgarros superiores pequeños se tratan con inyecciones de gas sf6 y láser o crioterapia.

En desprendimientos de retina con bolsas se realiza cirugía escleral, cirugía de vítreo o combinación de ambas (cerclaje escleral o vitrectomía)

Con los tratamientos modernos se solucionan un 90% de los desprendimientos de retina a veces con reintervención. El resultado visual no es siempre predecible y sólo se sabe meses después de la cirugía.