Exantema morbiliforme

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Se define como una erupción aguda caracterizada por la presencia de máculas (manchas) y pápulas (levantamientos) eritematosas de color rosado o rojo violáceo. Estas lesiones suelen medir entre 2 y 10 mm y tienen una tendencia a la confluencia, dejando islotes de piel sana.

Dermatosis medicamentosas producidas principalmente por antibióticos

Hay eritema y un exantema morbiliforme o escarlatiniforme que se acompaña de hipertermia y prurito.

Es la forma más común de reacción cutánea medicamentosa (representa el 90-95% de las toxicodermias).

Se presenta en aproximadamente el 1% al 5% de los usuarios de fármacos por primera vez.

En pacientes con VIH, la incidencia de exantema morbiliforme por sulfonamidas aumenta drásticamente (hasta un 40%).

Afecta a cualquier edad y sexo.

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Etiología

El origen varía significativamente según el grupo de edad:

En niños: El 80-90% son de origen viral (Sarampión, Rubéola, Exantema súbito, mononucleosis infecciosa).

En adultos: La mayoría son farmacodermias (reacciones adversas a medicamentos).

Medicamentos:

Antibióticos (beta-lactámicos como ampicilina y amoxicilina) 33%

Sulfonamidas

Anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina)

Alopurinol

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) 10%.

Virus:

Virus del Sarampión

Rubeola

Virus de Epstein-Barr (Mononucleosis infecciosa)

Citomegalovirus

Echovirus

Coxsackievirus.

Herpes virus humano 6 y 7

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Factores de Riesgo

Co-infecciones virales:

Clásicamente, el uso de ampicilina en pacientes con mononucleosis infecciosa (VEB) desencadena un exantema morbiliforme en el 90-100% de los casos.

Polifarmacia:

A mayor número de fármacos, mayor riesgo de sensibilización.

Género:

Ligero predominio en mujeres.

Factores genéticos:

Presencia de alelos HLA específicos (ej. HLA-B1502 para anticonvulsivantes).

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Fisiopatología

Se trata de una reacción de hipersensibilidad tipo IV (celular) retardada según la clasificación de Gell y Coombs.

Fase de sensibilización:

El fármaco (hapteno) se une a proteínas endógenas y es presentado por las células de Langerhans a los linfocitos T.

Fase de respuesta:

Tras una reexposición (o tras 1-2 semanas de uso continuo), los linfocitos T CD4+ y CD8+ activados migran a la piel, liberando citocinas proinflamatorias y perforinas/granzimas.

Efecto:

Esto genera vasodilatación (eritema) y edema dérmico con infiltrado inflamatorio (pápulas).

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Clasificación

Exantemas Virales (Morbiliforme Infeccioso)

Comunes en la infancia

Suelen acompañarse de síntomas prodrómicos (fiebre, conjuntivitis, malestar). El ejemplo clásico es el Sarampión:

Manchas de Koplik: Enantema blanquecino en la mucosa yugal opuesta a los molares (Signo patognomónico).

Distribución: Cefalocaudal (empieza detrás de las orejas y baja al tronco).

Toxicodermia Morbiliforme (Exantema medicamentoso/Erupción Medicamentosa)

También llamada "erupción exantemática" o Exantemas Morbiliformes Farmacológicos

Generalmente de 7 a 14 días después de iniciar el fármaco (puede ser más rápido si hay sensibilización previa).

Prurito: Es el síntoma predominante y suele ser intenso.

Asociados a enfermedades sistémicas

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Cuadro Clínico

Morfología:

Máculas y pápulas eritematosas de 2 a 10 mm de diámetro, simétricas, de color rojo "cobrizo" o rosado ("rojo encendido").

Tienden a la confluencia formando placas.

Topografía:

Distribución centrífuga.

Inicia típicamente en el tronco y se extiende a las extremidades y el cuello.

Las palmas y plantas suelen estar respetadas (a diferencia de la sífilis secundaria), aunque esto varía según la causa.

Tipo de lesión:

Monomorfa (todas las lesiones se parecen entre sí).

Capa de la piel afectada:

Epidermis y dermis papilar (edema e infiltrado).

Blanqueamiento:

Las lesiones desaparecen momentáneamente a la vitropresión (diascopia).

Signo de la bofetada: (Específico del Eritema infeccioso/Parvovirus B19).

Prurito:

Muy común en causas medicamentosas.

Suele ser intenso

Fiebre:

Puede estar presente en ambos, pero si es muy alta y persistente en toxicodermias, sugiere un síndrome de DRESS.

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Diagnóstico

Es fundamentalmente clínico.

La historia clínica (antecedente de fármacos o infecciones recientes) es la herramienta más poderosa.

Algoritmo de Naranjo

Escala de RegiSCAR

Si el exantema morbiliforme se acompaña de edema facial, linfadenopatías y fiebre, se debe aplicar la escala RegiSCAR para descartar DRESS (Reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos).

Biopsia Cutánea:

No siempre es necesaria, pero es el estándar para confirmar el patrón de reacción.

Muestra una dermatitis de interfaz vacuolar, infiltrado linfocitario perivascular y, a veces, eosinófilos en la dermis.

Pruebas de parche:

Útiles en toxicodermias semanas después de la resolución, aunque su sensibilidad es variable.

BH:

Puede haber eosinofilia leve (sugiere fármacos) o linfocitos atípicos (sugiere virus).

Pruebas de función hepática:

Para descartar compromiso sistémico.

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Diagnóstico Diferencial

Sífilis Secundaria:

Presenta afectación palmoplantar y collar de Biett; no suele picar.

Pitiriasis Rosada de Gilbert:

Medallón heráldico inicial y distribución en "árbol de Navidad".

Eritema Multiforme:

Lesiones "en diana" o tiro al blanco.

Enfermedad de Kawasaki:

Presenta labios agrietados, lengua en fresa y descamación periungueal.

Síndrome de Stevens-Johnson (fase inicial).

DRESS

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Tratamiento

El tratamiento depende de la identificación y retiro del agente causal.

Medidas Generales

Suspensión del fármaco sospechoso: Es la medida más importante.

Baños coloides: Con avena o almidón para calmar el prurito.

Antihistaminicos H1: (Para control del prurito).

Cetirizina: 10 mg cada 24 horas.

Loratadina: 10 mg cada 24 horas.

Corticoides Tópicos: (Para inflamación localizada).

Hidrocortisona al 1% o Mometasona: Aplicar capa delgada 2 veces al día por 5 a 7 días.

Mometasone o Betametasona: Aplicar una capa delgada cada 12 o 24 horas por 7-10 días.

Corticoides Sistémicos: (Solo en casos muy extensos o graves).

Prednisona: 0.5 mg/kg/día por 5 días con reducción gradual.

No se recomienda el uso de corticoides si se sospecha de un exantema viral activo sin compromiso sistémico, ya que puede retrasar el aclaramiento viral.

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Complicaciones

Progresión a NET/SSJ:

Si el exantema comienza a presentar dolor cutáneo o desprendimiento epidérmico (Signo de Nikolsky).

Síndrome de DRESS:

Falla hepática o renal por inflamación sistémica.

Eritrodermia:

Exantema que cubre >90% de la superficie corporal, alterando la termorregulación.

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Pronóstico

Causas Virales:

Excelente; las lesiones desaparecen en 5-10 días sin dejar cicatriz.

Puede haber una descamación fina al final.

Causas Medicamentosas:

Generalmente bueno tras retirar el fármaco.

La erupción suele ceder en 1 a 2 semanas.