Esquemas terapêuticos substitutivos da hanseníase

Esquemas terapêuticos substitutivos

• intolerância grave ou contraindicação a uma ou mais drogas do esquema padrão.
• FOTO TABELA INT DAPSONA
• Seguimento dos casos / Critério de alta: MESMA COISA

Folie 2

• TABELA INT CLOFAZIMINA
• Seguimento dos casos / Critério de alta: MESMA COISA

Folie 3

• TABELA INTOL RIFAMPICINA
• Seguimento dos casos: IGUAL
• Critério de alta: o tratamento do doente PB está concluído com 6 doses supervisionadas (6 cartelas PB sem rifampicina) + ofloxacino (ou minociclina) em até 9 meses. Para o MB o tratamento está concluído com 24 doses supervisionadas de clofazimina e dapsona (24 cartelas MB sem rifampicina) + ofloxacino (ou minociclina) em até 36 meses.

Folie 4

• Doente com intolerância à rifampicina (RFM) e dapsona (DDS)
• TABELA
• - Fazer exames complementares baciloscópico, específicos na 12ª e 24ª doses nos MB.
• Critério de alta: tratamento PB concluído com seis doses supervisionadas em até nove meses; tratamento MB concluído com seis doses supervisionadas e autoadministradas de clofazimina + minociclina + ofloxacino e 18 doses supervisionadas e autoadministradas de clofazimina + ofloxacino OU clofazimina + minociclina.

Folie 5

• Doente com intolerância a dapsona e clofazimina
• Critério de alta: o tratamento PB está concluído com seis doses supervisionadas em até nove meses. O tratamento MB está concluído com 24 doses supervisionadas em até 36 meses.

Observações

• crianças< 8 anos (MB ou PB): quando houver necessidade de retirada da rifampicina, substituir por ofloxacino (10 mg/kg/dia) - não usar minociclina nesta faixa etária.
• Gestantes com intolerância a dapsona: Ofloxacino e minociclina são contraindicadas. Associação da rifampicina com clofazimina.
• Para alta por cura no tratamento substitutivo: exame dermatológico e baciloscópico, avaliações neurológicas simplificadas e do grau de incapacidade física.

Seguimento de casos

• Retorno a cada 28 dias. Toma a dose supervisionada e recebe a nova cartela. Consulta por médico(a) e/ou enfermeiro(a).
• O doente que não comparecer à dose supervisionada deve ser visitado no domicílio, no máximo em até 30 dias.
• Efeitos adversos: pouco frequentes, mas podem ser graves. Requerem a suspensão do tratamento. Mais frequentes e mais gravessão os relacionados à dapsona (em geral nas primeiras 6 semanas de tratamento).
• Dapsona: anemia hemolítica, hepatite medicamentosa, meta-hemoglobinemia, gastrite, agranulocitose, síndrome da dapsona, eritrodermia, dermatite esfoliativa e distúrbios renais.
• Rifampicina,: alteração da cor da urina, distúrbios gastrointestinais, diminuição da eficácia dos anticoncepcionais orais, hepatotoxicidade, síndrome pseudogripal e plaquetopenia.
• Clofazimina: pigmentação cutânea, ictiose e distúrbios gastrointestinais.

Folie 8

• Falência terapêutica:
• • Resistência bacteriana (muito rara): deve ser investigada clínica e laboratorialmente na referência.
• '• Alterações enzimático-metabólicas que implicam na diminuição da eficácia dos medicamentos (consultar fluxo do Ministério da Saúde para envio de amostras para análise).

Critérios de alta por cura

• Encerramento da PQT (alta por cura):
• Número de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema.
• Sempre com avaliação neurológica, do grau de incapacidade física e orientação para os cuidados pós-alta.
• Situações a serem observadas:
• a) Doentes irregulares: os doentes que não completaram o tratamento preconizado – PB: 6 doses em até 9 meses e MB: 12 doses em até 18 meses – reiniciar o tratamento, exceto casos em que o médico considerar que o paciente recebeu doses suficientes.
• b) Condutas para casos MB sem melhora clínica ao final do tratamento preconizado de 12 doses PQT/OMS (cartelas): avaliar quanto à necessidade de 12 doses adicionais de PQT/MB.
• Caso de abandono: todo paciente que não conseguiu completar o tratamento dentro do prazo máximo permitido.

Orientações na alta

• Se reações ou deficiências sensitivo-motoras e/ou incapacidades: monitorado, de acordo com cada caso.
• Retorno imediato se: aparecimento de novas lesões de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos periféricos e/ou piora da função sensitiva e/ou motora.

Condução de reações hansênicas

• Consideradas situações de emergência: encaminhadas (serviço secundário e terciário), para tratamento nas primeiras 24 horas.
• Importante: diferenciar o tipo de reação; avaliar a extensão do comprometimento de nervos periféricos, órgãos e outros sistemas; investigar e controlar fatores potencialmente desencadeantes; conhecer as contraindicações, interações e efeitos adversos dos medicamentos usados no tratamento da hanseníase e em seus estados reacionais; instituir precocemente a terapêutica medicamentosa antirreacional e medidas coadjuvantes adequadas visando à prevenção de incapacidades; encaminhar os casos graves para internação hospitalar.
• Se dificuldade de encaminhamento:
• 1. Repouso do membro afetado em caso de suspeita de neurite.
• 2. Iniciar prednisona (1 mg/kg/dia),
• Precauções: registro do peso, da PA, da GJ, tratamentos profiláticos da estrongiloidíase e da osteoporose.
• Se HAS ou IC: dexametasona (0,15 mg/kg/dia).

Tratamento da Reação Tipo 1

• 1 Iniciar prednisona (1 mg/kg/dia) ou dexametasona (0,15 mg/ kg/dia).
• 2 Manter a poliquimioterapia se o doente ainda estiver em tratamento, não reintroduzi-la se alta.
• 3 Imobilizar o membro afetado em caso de neurite.
• 4 Avaliar a função neural sensitiva e motora antes do início da corticoterapia.
• 5 Reduzir a dose de corticoide conforme a resposta terapêutica.
• 6 Programar e realizar ações de prevenção de incapacidades.
• Precauções:
• Tratamento profiláticos estrongiloidíase:
• Tiabendazol 50 mg/kg/dia, em 3 tomadas por 2 dias; ou 1,5 g em dose única; ou
• Albendazol na dose de 400 mg/dia durante 3 a 5 dias consecutivos.
• Profilaxia da osteoporose:
• Cálcio 1.000 mg/dia + D 400-800 UI/dia e/ou
• Bifosfonatos (Alendronato 70 mg/semana)

Tratamento da Reação Tipo 1

• Neurite de difícil controle: Pulsoterapia
• Metilprednisolona EV, 1 g/dia por 3 dias (1º pulso).
• 2o e 3o pulsos: 1 g/dia, dose única quinzenal ou mensal, conforme melhora clínica dos sinais e sintomas, quando será suspensa ou substituída por prednisona via oral em dose menor.

Reação Tipo 2 ou Eritema Nodoso Hansênico (ENH)

• Talidomida (100 a 400 mg/dia)
• Na impossibilidade do uso da talidomida, prednisona (1 mg/kg peso/dia), ou dexametasona (dose equivalente).
• Além disto:
• 1 Manter a PQT se estiver em tratamento e não a reintroduzir se alta.
• 2 Associar corticosteroide em caso de comprometimento de neural.
• 3 Imobilizar o membro afetado (neurite).
• 4 Monitorar a função neural sensitiva e motora.
• 5 Reduzir a dose da talidomida e/ou do corticoide conforme resposta terapêutica.
• 6 Ações de prevenção de incapacidades.
• 7 Na associação de talidomida e corticoide, usar AAS 100 mg/dia como profilaxia para tromboembolismo.

Corticoterapia na Reação Tipo 2 (ENH)

• 1 Contraindicações da talidomida:
• Pelos efeitos teratogênicos da talidomida: Só pode ser prescrita para mulheres em idade fértil após exclusão de gravidez e com a utilização de, no mínimo, dois métodos efetivos de contracepção, sendo pelo menos um método de barreira.
• 2 Presença de lesões oculares reacionais (hiperemia conjuntival com ou sem dor, embaçamento visual, acompanhadas ou não de manifestações cutâneas).
• 3 Edema inflamatório de mãos e pés (mãos e pés reacionais).
• 4 Glomerulonefrite, orquiepididimite, artrite, vasculites, eritema nodoso necrotizante e neurite.

Esquema terapêutico substitutivo para reação tipo 2

• Pentoxifilina (1.200 mg/dia, dividida em doses de 400 mg de 8/8 horas, após alimentação) associada ou não ao corticosteroide.
• Iniciar com 400 mg/dia, com aumento de 400 mg/ semana, no total de três semanas, para alcançar a dose máxima.
• Opção para mulheres em idade fértil, com contraindicação da talidomida
• Anti-inflamatórios não hormonais são úteis em reações leves.

ou subintrante

• Reação subintrante: reação intermitente, cujos surtos são tão frequentes que, antes de terminado um, surge o outro.
• Os pacientes respondem ao tratamento com corticosteroides e/ou talidomida, mas tão logo a dose seja reduzida ou retirada, a fase aguda recrudesce.
• Pode acontecer na ausência de doença ativa e perdurar por muitos anos após o tratamento.
• Recomenda-se investigar fatores predisponentes como: infecções concomitantes, parasitose intestinal, infecção periodontal, distúrbios hormonais, fatores emocionais como estresse, fatores metabólicos, diabetes descompensado, sinusopatia, contato com doente MB sem diagnóstico e tratamento.

aneurite

• Neurite: Qualquer grau de perda de função neural (sensibilidade e/ou força muscular), com ou sem dor (neurite silenciosa).
• Dor neuropática: Somente sintomas (dor, alodinia, hiperpatia, parestesias), sem perda progressiva da função neural.
• Tratamento: antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes e/ou neurolépticos (associar-los se não for controlada)
• Tratamento cirúrgico das neurites:
• Quando foram esgotados os recursos clínicos para reduzir a compressão do nervo periférico
• 1 Abscesso de nervo.
• 2 Neurite que não responde ao tratamento clínico em quatro semanas.
• 3 Neurites subentrantes ou reentrantes.
• 4 Neurite do nervo tibial com ou sem a presença de úlcera plantar (descompressão do plexo neurovascular - angioneurolise).
• 5 Neurite deficitária crônica com dor crônica.
• 6 Neurite com outras comorbidades associadas (glaucoma, DM, HAS) que contraindicam o uso do corticoide.

Folie 19

• tabelas antidepressivos e etc

Indicação de cirurgia de reabilitação

• Mão em garra, pé caído, lagoftalmo (incapacidade de fechar os olhos), madarose superciliar, desabamento da pirâmide nasal, queda do lóbulo da orelha, atrofia cutânea da face.
• Critérios: ter completado o tratamento PQT e não apresentar estado inflamatório reacional e/ou uso de medicamentos antirreacionais há pelo menos um ano.

Recidiva

• Definição: todos os casos de HANSENÍASE, tratados regularmente com esquemas padronizados e corretamente indicados, que receberam alta por cura e que voltam a apresentar novos sinais e sintomas clínicos de doença infecciosa ativa.
• Geralmente ocorrem em período superior a cinco anos após a cura.
• Devem ser notificados no modo de entrada “recidiva”.
• Recidiva de Paucibacilar (PB)
• Paciente que tratou para PB, teve alta e passou a apresentar: novos nervos afetados, novas áreas com alterações de sensibilidade, novas lesões e/ou exacerbação de lesões anteriores e que NÃO RESPONDEM ao tratamento com corticosteroide por pelo menos 30 dias (reação tipo 1) ou 90 dias (comprometimento neurológico - neurite) ou surtos reacionais após cinco anos da alta.
• Recidiva de Multibacilar (MB)
• Paciente que tratou para MB, teve alta e passou a apresentar: novas lesões cutâneas e/ou evolução de lesões antigas, novas alterações neurológicas que NÃO RESPONDEM ao tratamento com talidomida e/ou corticosteroide; baciloscopia positiva (índice baciloscópico) igual ou maior que a do momento da cura (coletado nos mesmos sítios); surtos reacionais após cinco anos da alta; manutenção de altos níveis de ELISA anti-PGL1 e/ou com bacilos íntegros bem definidos no raspado dérmico e/ou biópsia de pele.
• ** Atenção aos pacientes tratados com monoterapia sulfônica ou esquema DNDS (rifampicina 600 mg/dia durante seis meses, dapsona 100 mg/dia até cinco anos após a negativação bacilar) antigo (colônias).

Recidiva

• Anexo D

Recidiva X Reação Reversa Tipo 1

• O diagnóstico diferencial deverá ser baseado na associação de exames clínicos e laboratoriais, especialmente a baciloscopia de raspado intradérmico nos casos MB.
• Os casos que não respondem ao tratamento para os estados reacionais deve ser avaliado recidiva.
• Quadro 18

INSUFICIÊNCIA TERAPÊUTICA

• Paciente, por diferentes motivos, não recebeu tratamento adequado e suficiente:
• • Tratamento irregular
• • Casos MB erroneamente classificados como PB
• • Casos MB que os pacientes receberam apenas clofazimina diária e rifampicina mensal, por inviabilidade de utilizar a dapsona.
• • Casos avançados e anérgicos (muitos hansenomas e infiltrações; IB > 3+; ELISA anti-PGLI elevados) que receberam 12 doses PQT/MB e terão necessidade de 12 doses adicionais.
• A insuficiência terapêutica com o esquema padrão, trata-se de caso especial por problemas de biodisponibilidade, interações medicamentosas e/ou falhas de absorção
• Devem ser notificados como “Outros Reingressos”. Se ainda não teve alta, continua o registro ativo.

FALÊNCIA TERAPÊUTICA

• Deve ser suspeitada quando:
• O paciente NÃO apresenta melhora clínica com o tratamento adequado.
• Quando paciente MB recebeu 24 doses de PQT/MB (ultrapassou o critério de insuficiência terapêutica) e que ainda apresenta sinais de atividade clínica e/ou bacilos íntegros bem definidos no raspado dérmico e/ou exame histopatológico de pele e, quando disponível, manutenção de altos níveis de ELISA anti-PGL1 (IgM).
• Podem ocorrer por:
• » Resistência bacteriana (deverá ser investigada clínica e laboratorialmente).
• » Alterações enzimático-metabólicas dos pacientes -> diminuição da eficácia dos medicamentos.
• Devem ser notificados como “Outros Reingressos” --> Motivo: “falência terapêutica”. Se ainda não teve alta, continua o registro ativo.

Folie 26

• Referência e contrarreferência
• Encaminhar para serviços de referência: intercorrências clínicas, reações adversas ao tratamento, reações hansênicas, recidivas e necessidade de reabilitação cirúrgica, além de dúvidas no diagnóstico e na conduta.

Folie 27