Es un documento legal médico.

Estudio de un paciente para determinar su estado de salud o enfermedad, analiza e interpreta el conjunto de signos y síntomas para establecer un diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

Es algo subjetivo, es lo que el paciente siente, no se puede medir. Es una manifestación de la enfermedad percibida únicamente por el paciente.

Es objetivo, se puede medir o percibir con los órganos de los sentidos. Es una manifestación de la enfermedad anatómicamente visible y percibida por nuestros sentidos. Se observa, se mide, se palpa o se escucha, incluso se huele.

Conjunto de signos y síntomas con la misma fisiopatología y diferente etiología.

Estudio de cada síntoma o signo, investiga sus características y causas y las interpreta para llegar a un diagnóstico.

Signo que por sí solo establece un diagnóstico, ya que es característico y exclusivo de una enfermedad.

Estructura de la historia clínica.

Partes que componen el interrogatorio (anamnésis).

Antecedentes que debemos averiguar en el interrogatorio (anamnésis).

Partes que componen la exploración física.

Semiología del dolor.

¿Qué se debe poner en la sección de sitio del dolor?

Modos de aparición del dolor.

Tipos de duración del dolor.

Escalas para medir la intensidad del dolor.

Tipos de dolor.

Tipo de dolor que llega al máximo de intensidad y disminuye, exclusivo de visceras.

Tipo de dolor quemante.

Tipo de dolor que produce una sensación de apresión, solo en zona torácica.

Tipo de dolor que aparece en cada pulsación.

Tipo de dolor que punza sin ritmo.

Tipo de dolor que sigue el recorrido de un nervio, lo describen como eléctrico, tirón o jalón fuerte asociado con parestesias.

Tipo de dolor constante, no se quita, difícil de localizar.

Tipo de dolor que atraviesa, exclusivamente torácico.

Tipo de dolor muscular asociado a la palpación y movimiento y articular, asociado solo al movimiento no a la palpación, por lo general se debe identificar que movimiento lo desencadena.

¿Qué se debe poner en la sección de iiradiación del dolor?

Causas que incrementan el dolor.

Causas que disminuyen el dolor.

Síntomas acompañantes del dolor.

Dolor precordial de apareición súbita, continuo, EVA 8-9, opresivo, con irradiación a brazo y antebrazo izquierdo, se incrementa con el esfuerzo y no disminuye con medicamentos o reposo, acompañado de palidez, diaforesis y taquicardia.

Dolor precordial de apareición gradual, intermitente EVA 5, transfictivo, localizado, aumenta al presentar tos y disminuye con el reposo y respiración superficial, acompañado de disnea, fiebre y malestar general.

Dolor precordial de aparición gradual, intermitente, punzante, sin irradiaciones, se incrementa a la presión del sitio afectado y disminuye al respirar sin esfuerzo, no presenta síntomas acompañantes.

¿Qué debe llevar la ficha de identificación?

¿Por qué se debe preguntar la ocupación?

¿Por qué se pregunta el lugar de residencia previa y actual?

¿Qué más se debe preguntar con respecto al domicilio actual?

¿Por qué se debe preguntar la religión?

¿Por qué se necesita saber la etnia o raza?

¿Qué información se necesita del familiar a quien avisra en caso necesario?

Al momento de llenar la ficha de identificación, ¿qué se debe hacer con respecto al sexo y la raza?

¿Qué se pregunta si el paciente duda la edad que tiene?