Ectima

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El ectima es una infección bacteriana de la piel, caracterizada por ser ulcerativa y profunda.

Se manifiesta inicialmente como una vesícula o pústula que rápidamente se erosiona para formar una úlcera "en sacabocado" cubierta por una costra adherente.

Es más frecuente en climas tropicales, cálidos y húmedos.

Afecta principalmente a niños, ancianos y personas en situación de calle o con higiene deficiente.

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Etiología

Los agentes causales son principalmente bacterias grampositivas:

Streptococcus pyogenes (Estreptococo betahemolítico del grupo A):

Es el iniciador más frecuente.

Staphylococcus aureus:

A menudo se presenta como una coinfección.

Pseudomonas aeruginosa:

Agente específico del Ectima Gangrenoso, una variante sistémica y grave en pacientes inmunocomprometidos.

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Factores de Riesgo

Inmunosupresión:

Diabetes mellitus, VIH, neutropenia.

Soluciones de continuidad:

Picaduras de insectos, escabiosis (sarna), pediculosis o traumatismos menores que sirven de puerta de entrada.

Malnutrición:

Factor crítico en la profundidad de la infección y la mala cicatrización.

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Fisiopatología

A diferencia del impétigo, donde la toxina exfoliativa actúa localmente en la epidermis, en el ectima la bacteria logra penetrar hasta la dermis papilar y reticular.

Invasión:

La bacteria entra por un traumatismo.

Inflamación Profunda:

Se produce una respuesta inflamatoria intensa que genera necrosis tisular.

Formación de la Úlcera:

La lisis de los tejidos dérmicos provoca la pérdida de sustancia, lo que clínicamente se traduce en una úlcera.

Debido a la profundidad, el proceso de curación siempre dejará cicatriz.

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Clasificación

Ectima Común (Estreptocócico/Estafilocócico)

Es la forma clásica descrita en los textos de dermatología. Suele ser una infección localizada.

Ectima Gangrenoso

Es una variante crítica causada por Pseudomonas aeruginosa.

Mecanismo: El bacilo llega a la piel por vía hematógena (sepsis por Pseudomonas) e invade las paredes de los vasos sanguíneos (perivasculitis).

Cuadro Clínico: Comienza como una mácula eritematosa que se convierte en una ampolla hemorrágica y finalmente en una escara necrótica negra rodeada de un halo eritematoso.

Pacientes con cáncer, neutropénicos o quemados graves.

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Cuadro Clínico/Ectima Común

Morfología:

Inicia como una vesícula sobre una base eritematosa.

Al romperse, deja una úlcera de bordes nítidos e indurados, con un fondo purulento.

Lo más característico es la costra melicérica o pardo-verdosa, gruesa y muy adherida, que al intentar desprenderse revela la úlcera "en sacabocado".

Topografía:

Predomina en las extremidades inferiores (región tibial, dorso de los pies), glúteos y muslos.

Color:

Eritema periférico, costra amarillenta o café, fondo de la úlcera rojizo/grisáceo.

Capa afectada:

Epidermis y dermis.

Signos y Síntomas

Dolor: A diferencia del impétigo, el ectima suele ser doloroso debido a la inflamación dérmica.

Linfadenopatía: Es común encontrar ganglios regionales inflamados.

Síntomas sistémicos: Raros en la forma común, pero constantes (fiebre, postración) en el ectima gangrenoso.

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Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, basado en la morfología de la úlcera costrosa en miembros inferiores.

Frotis y Cultivo (Gold Standard):

Se debe levantar la costra y tomar una muestra del fondo de la úlcera para tinción de Gram y cultivo con antibiograma.

Esto es crucial para descartar cepas resistentes (MRSA) o confirmar Pseudomonas.

Biopsia:

No es rutinaria, pero mostraría una necrosis epidérmica completa y un infiltrado inflamatorio denso en la dermis con formación de tejido de granulación.

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Diagnóstico Diferencial

Leishmaniasis cutánea:

Úlcera crónica, generalmente indolora, con borde elevado "en rodete".

Loxoscelismo (Mordedura de araña):

Evolución muy rápida con placa livedoide violácea y dolor exquisito.

Pioderma Gangrenoso:

Úlcera de bordes violáceos, asociada a enfermedades autoinmunes (no infecciosa).

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Tratamiento

El tratamiento debe ser sistémico debido a la profundidad de la lesión.

Medidas Locales

Fomentos antisépticos: Uso de solución de Burow o sulfato de cobre (1:1000) para reblandecer y remover las costras.

Antibióticos tópicos: Mupirocina 2% o Ácido Fusídico 2% cada 8-12 horas. Solo como complemento del tratamiento oral.

Antibioticoterapia Sistémica (Ectima Común)

Dicloxacilina 500 mg cada 6 horas por 10 a 14 días

Cefalexina 500 mg cada 6 horas por 10 a 14 días

Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 10 a 14 días (si hay alergia a penicilinas)

TMP/SMX 160/800 mg cada 12 horas. Si se sospecha de MRSA

Tratamiento del Ectima Gangrenoso

Es una urgencia.

Requiere hospitalización y antibióticos antipseudomónicos parenterales (ej. Ceftazidima, Piperacilina/Tazobactam o Meropenem).

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Complicaciones

Glomerulonefritis Posestreptocócica:

Al igual que el impétigo, si el agente es un estreptococo nefritogénico.

Celulitis o Erisipela:

Extensión de la infección a planos más profundos o vasos linfáticos.

​​​​​​​Linfangitis.

Cicatrización deformante:

Debido a la destrucción de la dermis.

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Pronóstico

Ectima Común:

Bueno con tratamiento adecuado, aunque siempre deja cicatriz atrófica o hiperpigmentada.

Ectima Gangrenoso:

Reservado a malo, depende totalmente de la reversión del estado de inmunosupresión y la rapidez del tratamiento antibiótico.