Urología

Próstata

Cuatro zonas: Periférica (la mayoría de los carcinomas ocurren en esta zona) Central Transicional (la mayoría de las hiperplasias ocurren en esta zona) Periuretral

Postata (binary/octet-stream)

Andrógenos testiculares

Los andrógenos testiculares controlan el crecimiento y la supervivencia de las células prostáticas.

Prostatitis

Definición: infección generalizada de la glándula prostática asociada con infección del tracto urinario bajo. Caracterizada por síntomas locales (disuria, frecuencia, dolor suprapúbico, pçelvico, perineal) y sistémicos (fiebre, escalofríos, malestar general, mialgias).   Uropatógeno identificado con mayor frecuencia: Escherichia coli

Prostatitis

Principales factores de riesgo: Crecimiento prostático Antecedente de enfermedades de transmisión sexual Síntomas del tracto urinario inferior Reflujo intraprostático de orina Coito sin protección Fimosis Estenosis de uretra Epididimitis Proctitis Manipulación del tracto urinario inferior (biopsia de próstata, resección transuretral y cateterismo)

Prostatitis

Diagnóstico: BH, EGO, urocultivo, hemocultivo NO se recomienda la realización de antígeno prostático específico Se recomienda la realización de USG pélvico en pacientes con síntomas severos de obstrucción o cuando se sospeche retención urinaria. USG transrectal o tomografía cuando los pacientes son refractarios al manejo inicial o se sospeche de absceso prostático. NO realizar biopsias

Prostatitis

Se recomiendan aminoglucósidos combinados con cefalosporinas de amplio espectro o ampicilina como tratamiento de primera línea. Inhibidores de betalactamasa, cefalosporinas de tercera generación o fluoroquinolonas por vía parenteral hasta que desaparece la fiebre o datos de sepsis. Resistencia microbiana a quinolonas - considerar uso de carbapenémicos.

Prostatitis

Hospitalización: cuando existe fiebre, vómito prolongado, deshidratación severa, taquicardia, tauqipnea u otro dato relacionado con sepsis.   Pacientes de alto riesgo o con síntomas severos de vaciamiento.

Prostatitis

AINEs para reducción de los síntomas Bloqueadores alfa para reducir el riesgo de retención y facilitar la micción.   Se recomienda la terapia anitmicrobiana por 4 semanas para disminuir el riesgo de una prostatitis crónica bacteriana.

Glosario

Síntomas de almacenamiento (antes irritativos): incremento en la frecuencia diurna, nocturna, urgencia e incontinencia. Síntomas de vaciamiento (antes obstructivos): disminución del calibre, dispersión e intermitencia del chorro, hesitación, pujo y goteo terminal. Síntomas posmiccionales: tenesmo y goteo posmiccional.

Hiperplasia benigna de próstata

Definición

Detección microscópica de la hiperplasia Crecimiento de la próstata detectada por examen rectal digital o USG Síntomas asociados denominados "síntomas del tracto urinario inferior" Se cree que el principal componente de la hiperplasia es la alteración de la muerte celular, que da lugar a acumulación de células senescentes en la próstata. Las células del estroma son responsables del crecimiento prostático dependiente de andrógenos.

Hormona y enzima responsables

Dihidrotestosterona por acción de la 5-alfa-reductasa tipo 2 sobre la testosterona

Epidemiología

La prevalencia aumenta de forma lineal con los años En general, afecta a hombres mayores de 45 años, pero los síntomas comienzan a los 60-65 años Prevalencia >50% y 90% a los 60 y 85 años, respectivamente

Prevención primaria

La obesidad, sobre todo a nivel central, incrementa en 10% el riesgo de HBP clínica. El uso de diuréticos, anticolinérgicos, antidepresivos y descongestionantes, puede exacerbar los síntomas  

Prevención secundaria

Una próstata con un tamaño >30 ml, un flujo orinario débil y un APE igual o mayor a 1.4 ng/ml, son factores de riesgo para la progresión de la HBP con un riesgo mayor de presentar retención aguda de orina y necesidad de cirugía (estos pacientes deben recibir tx).

Diagnóstico clínico

Los síntomas pueden ser secundarios a: Obstrucción: disminución en el grosor y fuerza del chorro urinario, pujo miccional, goteo terminal, sensación de vaciado incompleto o retención aguda de orina. Disminución de la capacidad de almacenamiento de la vejiga: nocturia, urgencia e incontinencia urinaria de urgencia y por rebosamiento.   El IPSS permite evaluar los síntomas de manera objetiva y reproducible de acuerdo a su severidad.

Examen físico

Exploración del abdomen para detectar une vejiga palpable. Tacto rectal para valorar las características de la próstata: tamaño, forma, simetría, textura y consistencia.

Pruebas diagnósticas

EGO (para descartar IVU y/o hematuria) ¿Glicemia y creatinina? Solo en casos seleccionados.  El USG prostático y vesical ayuda a predecir los beneficios de un tratamiento médico o guiar al manejo quirúrgico (también ayudan para descartar litiasis y tumores)

Pruebas diagnósticas

Todos los pacientes que ingresen a un protocolo de tx de HBP deben tener un USG vesical y prostático con medición de orina residual

Tratamiento

Los pacientes con síntomas leves a moderados o moderados a severos pero sin complicaciones y que no presentan un impacto en su calidad de vida, pueden ser manejados con vigilancia estrecha.   Disminuya la ingesta de líquidos libres por la tarde-noche y de irritantes como la cafeína-alcohol.

Tratamiento farmacológico

Ventajas: conveniencia y evitar la morbilidad asociada a la cx Desventajas: Tx en forma indefinida que conlleva elevación de costos y la posibilidad de presentar complicaciones.   Los alfabloqueadores (tamsulosina, terazosina, doxazosina) tienen una eficacia similar sobre el alivio o la mejor de los STUI.   Alfusozina y silodosina - uroselectivos: mejor tolerados Efectos adversos de los alfabloqueadores: hipotensión ortostática, cansancio, mareos, problemas eyaculatorios y congestión nasal

Alfabloqueadores

Alfuzosina 10 mg diarios Tamsulosina 0.4 mg diarios Terazosina 2.5 mg diarios Doxazosina 2-4 mg diarios Silodosina 8 mg diarios

Inhibidores de la 5-alfa-reductasa

Disminuyen la concentración de dehidrotestosterona a nivel prostático = reducción del tamaño de la próstata, mejoría de los síntomas, menor frecuencia de RAO y de intervenciones quirúrgicas.   La mejoría de los síntomas urinarios bajos, se aprecia en un lapso de 3-6 meses y es dependiente de la reducción del tamaño prostático.   Se recomiendan en pacientes con STUI y crecimiento prostático igual o mayor a 40 cc.   Finasteride, tomado por 7 años, parece disminuir el riesgo de ca. de próstata.   El uso de I-5AR disminuye en un 50% los niveles séricos de APE.

Tratamiento farmacológico

En próstatas >40 cc el tx combinado (I5-AR + alfa bloqueador) es la mejor opción, al reducir el riesgo de RAO, el crecimiento prostático y los síntomas obstructivos.   Dosis recomendadas de los I5-AR: Finasteride 5 mg diarios Dutasteride 0.5 mg

Tratamiento quirúrgico

Realizar tratamiento quirúrgico a los pacientes que desarrollan complicaciones del tracto urinario (hidronefrosis, insuficiencia renal, retención urinaria recurrente, infecciones urinarias recurrentes, hematuria de origen prostático recurrente o persistente). Pacientes con síntomas moderados-severos con afectación en su calidad de vida y que no responden a la terapia farmacológica.   RTUP- tratamiento más efectivo para la HBP "Gold standard" Todos los paciente sometidos a procedimientos quirúrgicos deben evaluarse anualmente con TR y APE.

Riesgos de la RTUP

Mortalidad <0.25% Intoxicación hídrica 2% Estenosis de uretra y contractura de cuello vesical 3.8% Eyaculación retrógrada 65-70% Sangrado que amerite transfusión 2-5% Incontinencia urinaria de esfuerzo 1.8% Disfunción eréctil 6.5%

Prostatectomía abierta

Indicada en pacientes con próstatas >80 cc y en aquellos con complicaciones asociadas, como litiasis vesical o que ameriten resección diverticular.   Complicaciones: Hemorragia trans y postoperatoria que amerite transfusión >5% Incontinencia urinaria de esfuerzo 10% Contractura de cuello vesical y estenosis de uretra 1.8% Eyaculación retrógrada 80% Disfunción eréctil 6.5%

Envío a urología de segundo nivel:

Igual o mayor a 50 años Tacto rectal sospechoso APE igual o mayor a 10 ng/ml (>3 en <65 años) APE entre 3 y 10 en quienes la relación APE libre/APE total <0.15  Rápido desarrollo de los síntomas Hematuria silente Paciente diabético con sospecha de neuropatía vesical Antecedente de cirugía pélvica o radiación Enfermedad o lesión neurológica que afecta el tracto urinario inferior Dolor hipogástrico Discrepancia entre síntomas y hallazgos IVUs recurrentes  Antecedente de RAO

Definiciones operativas

Crecimiento prostático: próstata con un volumen >30 cc Polaquiuria: incremento en la frecuencia de las micciones. Más de cinco veces al día o más de tres veces por la noche (nocturia) Hematuria microscópica: >3 eritrocitos por CAP Hesitación o titubeo premiccional: aumento del tiempo entre la decisión de orinar y llevarlo a cabo. Uno de los síntomas pivote para el diagnóstico de obstrucción del tracto de salida vesical es la emisión de orina, mediante un chorro débil y delgado.

Cáncer de próstata

Definición