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CAVIDAD TORÁCICA

El tórax, tiene en el interior una estructura ósea que lo conforma y le da soporte, a esta estructura se le conoce como caja torácica o tórax óseo. Los elementos principales que conforman la caja torácica son:

Las vértebras torácicas dorsalmente.

Las costillas lateralmente.

El esternón y los cartílagos costales que aseguran las costillas al esternón anteriormente.

La caja torácica tiene una forma que recuerda someramente un cono ya que crece de ancho inferiormente, y forma una cobertura cuyas funciones principales son:

Proteger los órganos vitales de la cavidad torácica como el corazón, los pulmones y los grandes vasos sanguíneos.

Soporta la cintura escapular del hombro y a las extremidades superiores.

Proporciona los puntos de anclaje de muchos músculos del cuello, espalda, tórax y hombros.

Finalmente los espacios intercostales (entre las costillas) están ocupados por los músculos intercostales que levantan y deprimen el tórax durante la respiración.

Estructura de la caja torácica

Veamos ahora algunas particularidades de los principales componentes de la caja torácica.

Esternón Yace en la linea media anterior del tórax con una forma que recuerda vagamente un puñal. Es un hueso plano de unos 15 cm de longitud y ha sido el resultado de la fusión de tres huesos:

El manubrio: que es la porción superior, recuerda el nudo de una corbata y articula con las clavículas por la vía de las muescas claviculares. También articula con las dos primeras costillas superiores.

El cuerpo: es la porción media y forma la mayor parte de la masa del esternón. Sus zonas laterales presentan muescas donde articulan las costillas desde la segunda a la séptima.

Apófisis xifoides: constituye el final inferior del esternón, es pequeño, variable en la forma, y está constituido por cartílago hialino durante la infancia y la juventud, pero normalmente se osifica en el adulto. Esta apófisis articula solamente con el cuerpo del esternón y sirve como punto de anclaje de algunos músculos abdominales.

El esternón tiene tres puntos de interés anatómico:

La muesca yugular: también conocida como muesca supraesternal es una hendidura central en el borde superior del manubrio. Es fácil de palpar y generalmente está alineada con el disco intervertebral entre la segunda y tercera vértebras torácicas y el punto donde la arteria carótida izquierda común abandona la aorta.

El ángulo externo: se puede sentir como un reborde horizontal que cruza el esternón en la zona donde el manubrio se une al cuerpo y es una unión cartilaginosa que funciona como una bisagra permitiendo que el cuerpo "pivote" con respecto al manubrio cuando se inspira durante la respiración. El ángulo externo está ubicado en linea con el disco intervertebral que yace entre la cuarta y quinta vértebra torácicas y a nivel del segundo par de costillas y es un buen punto de referencia para detectar este par cuando se cuentan las costillas.

La articulación xifoesternal: es el punto donde se funden la apófisis xifoides y el cuerpo del esternón y yace opuesta a la novena vértebra torácica.

Costillas Generalidades.

Forman los lados de la caja torácica, son 12 pares, todas se anclan a los cuerpos y a las apófisis transversales de las vértebras torácicas, y se curvan inferiormente hacia la superficie anterior corporal. Los primeros 7 pares superiores se anclan directamente al esternón a través de cartílagos costales independientes (barras de cartílago hialino que dan una unión segura pero flexible) y por ello reciben el nombre de costillas verdaderas (figura 1). Los restantes 5 pares (8 a 12) no se anclan directamente al esternón, o bien lo hacen indirectamente (8 a 10), o bien no tienen conexión alguna con el esternón (11 y 12) y por ello se les llama en conjunto costillas falsas. Entre las costillas falsas, los 2 últimos pares (11 y 12) no tienen anclaje anterior alguno con el esternón y esto las hace costillas flotantes. Note que los pares del 8 al 10 están solidarios al esternón a través de la unión de su cartílago costal con el de la costilla inmediatamente superior. En las costillas flotantes sus cartílagos costales yacen embebidos en los músculos de las paredes laterales del cuerpo.

La longitud de las costillas crece del par 1 al par 7, y a partir de entonces la longitud de los pares decrece desde el 8 al 12.

La costilla verdadera típica

Figura 2. Estructura de una costilla verdadera típica y sus articulaciones.

Es un hueso plano encorvado y su principal porción se le llama cuerpo, el borde superior del cuerpo es liso, pero su borde inferior es agudo y fino y tiene en su cara interior el surco costal, que es el cause por donde corren los nervios y vasos sanguíneos intercostales. El extremo anterior del cuerpo está anclado al cartílago costal que lo asegura al esternón.

En la estructura general de la costilla se pueden diferenciar ciertas partes significativas que son:

Cabeza: es el extremo más posterior de la costilla y tiene dos facetas articulares, una articula con el cuerpo de la vértebra torácica del mismo número y la otra con el cuerpo de la vértebra inmediatamente superior.

Cuello: es una zona constreñida de la costilla que está justo a continuación de la cabeza.

Tubérculo: yace lateralmente en el cuello y articula con la apófisis transversal de la vértebra torácica del mismo número.

Ángulo: es la zona del cuerpo de la costilla a continuación del cuello que se curva bruscamente hacia adelante.

Particularidad de ciertas costillas.

Primer par: es notablemente atípico, las costillas de este par son aplanadas en la dirección superior-inferior y son además bastante anchas formando una mesa horizontal que soporta los vasos sanguíneos subclavios que atienden las extremidades superiores.

Pares 10 a 12: presentan la característica distintiva de que articulan solamente con el cuerpo de una vértebra.

Pares 11 y 12: se diferencian en que no articulan con la apófisis vertebral transversal.

M E D I A S T I N O

Espacio virtual ubicado entre ambos pulmones, limita por detrás con las vértebras torácicas y por delante con el esternón y los cartílagos costales.

A partir del ángulo de Louis (ángulo esternal), se traza un plano imaginario dividiéndolo en Mediastino Superior e inferior.

LIMITES

Superior: Estrecho superior del tórax. (ver Introduccion - Torax)

Inferior: Cara superior del Diafragma.

Anterior: Cara posterior del esternón y los cartílagos costales.

Posterior: Caras anteriores de los cuerpos vertebrales de T1 a T12.y extremos de las costillas.

Laterales: Pleuras mediastínicas derecha e izquierda.

DIVISIÓN DEL MEDIASTINO

(Se ubica por encima plano que proyecta el ángulo de Louis hacia T4. presenta en su interior estructuras:

MEDIASTINO SUPERIOR

ESTRUCTURAS PROPIAS:

- Traquea.

- El nervio Recurrente Laringeo izquierdo.

- El timo.

- La cava superior.

- Los Troncos Braquiocefálico venosos derecho e izquierdo.

- Cayado de la Aorta.

- Tronco Braquiocefálico arterioso.

- Arteria Carótida Común izquierda.

- Arteria Subclavia izquierda.

- Vasos Intercostales anterior y posterior (1ro, 2do 3ro y 4to).

- Vasos intercostales superiores.

- Plexos Cardíacos superficial y profundo.

- Plexo Pulmonar anterior y posterior.

- Acigos accesorio (Hemiacigos superior).

ESTRUCTURAS COMUNES:

- Nervios vagos.

- Esófago

- Cadena Simpática.

- Vena Acigos Mayor. (ver Venas Acigos).

- Conducto Torácico.

MEDIASTINO INFERIOR

(Se ubica del plano imaginario que se traza del ángulo del Louis hasta el cuerpo de T4).

Se subdivide en:

- anterior.

- medio.

- posterior

MEDIASTINO ANTERIOR

ESTRUCTURAS PROPIAS:

- El músculo triangular del Esternón.

- Ganglios linfáticos.

- Vasos y nervios Intercostales del 1º, 2º y 3º espacio.

ESTRUCTURAS COMUNES:

- Vasos torácicos mediales.

MEDIASTINO MEDIO

ESTRUCTURAS PROPIAS:

- Pericardio (saco pericardico).

- Corazón

- Aorta ascendente.

- Arteria pulmonar.

- Venas pulmonares.

- Ligamento arterioso.

ESTRUCTURAS COMUNES:

Venas Cava superior y Cava inferior.

MEDIASTINO POSTERIOR

ESTRUCTURAS PROPIAS:

- Acigos menor

- Aorta descendente

- Nervios esplácnicos torácicos

- Plexo esofágico

ESTRUCTURAS COMUNES:

- Esófago

- Venas Acigos (Acigos mayor y Acigos accesorio)

- Cadena simpática

- Bronquios primarios.

- Conducto torácico.

PERICARDIO

El pericardio, contenido en el mediastino medio, es una membrana fibroserosa de dos capas que envuelve y separa al corazón de las estructuras vecinas. Forma una especie de bolsa o saco que cubre completamente al corazón y se prolonga hasta las raíces de los grandes vasos. Tiene dos partes, el pericardio seroso y pericardio fibroso. En conjunto recubren a todo el corazón para que este no tenga alguna lesión.

Pericardio Seroso

Constituye una envoltura que comprende 2 láminas:

· Una lámina interna o visceral, que está en íntimo contacto con el corazón y los vasos adyacentes.

· Una lamina externa o parietal que tapiza la cara profunda del pericardio fibroso.

Lamina interna o visceral

Esta lamina como se menciono anteriormente esta adherida al corazón y a los grandes vasos que emergen de él. El segmento que esta adherido al corazón se denomina epicardio. Está unido fuertemente al miocardio, pero cuando recubre las arterias y venas coronarias se separa de él, y este (miocardio) queda separado de los vasos por cojinetes adiposos que los recubren.

Cuando cubre los grandes vasos emergentes el pericardio seroso tapiza sus paredes y determina así la porción intrapericárdica de esos vasos.

Lamina externa o parietal

Tapiza la cara profunda del pericardio fibroso, es una lámina muy delgada.

La unión de estas dos láminas (visceral y parietal) del pericardio seroso, forman una línea de reflexión del pericardio, que se describen a nivel de los pedículos arterial y venoso.

1. Pedículo arterial (Fig. 1)

Sigue la línea de inserción del pericardio fibroso, su punto más alto está situado a 2 cm anterior al origen del tronco arterial braquiocefálico. Desciende oblicuo hacia la izquierda y cruza la cara anterosuperior de la aorta, pasando anterior al ángulo de bifurcación de la arteria pulmonar, para luego seguirla en su cara inferior. Luego se dirige de izquierda a derecha, siguiendo la cara inferior de la arteria pulmonar derecha formando el techo del seno transverso. Después cruza la cara inferior del arco aórtico para emerger sobre su cara derecha ascender en dirección al tronco braquiocefálico, llegando así a su punto de partida.

2. Pedículo venoso (Fig. 2)

En este pedículo la línea de reflexión comienza sobre la cara anterior de la vena cava superior, 2 cm superior del atrio derecho. Desciende oblicuamente a la derecha para dirigirse hacia la cara posterior de la cava superior. Luego desciende cruzando la cara anterior de la vena pulmonar superior derecha, para continuar su recorrido pasando anteriormente a la vena pulmonar inferior derecha y así llegar a la vena cava inferior. Allí en relación con la cava inferior, la línea de reflexión serosa cubre esta vena por las caras anterior e izquierda, para luego comenzar a subir sobre la cara posterior de la vena pulmonar inferior derecha cerca de su desembocadura en el atrio izquierdo, donde también se apoya dicha línea para alcanzar la vena pulmonar superior derecha, allí se inclina hacia la izquierda transversalmente hasta la desembocadura de la vena pulmonar superior izquierda , después desciende hasta la vena pulmonar inferior izquierda, donde contornea su borde inferior, luego asciende sobre el atrio izquierdo hasta la cara superior de la vena pulmonar superior izquierda, posteriormente la línea se dirige hacia la derecha siguiendo el borde superior y posterior de la aurícula izquierda para así llegar a la cava superior y a la aurícula derecha de nuevo a su punto de partida.

Las dos láminas del pericardio seroso (visceral y parietal) conforman una cavidad virtual, que se hace real cuando se abre el pericardio o cuando hay un derrame (purulento, hemorrágico o seroso), que es lo que se conoce como cavidad pericárdica. Esta cavidad está limitada por la unión de esas dos láminas, a lo largo de las líneas de reflexión, donde se forman varios recesos o fondos de saco, situados en contacto o alrededor de los grandes vasos, estos son:

1. Receso anterior, preaórtico.

2. Seno transverso del pericardio.

3. Receso retrocava de Allison.

4. Seno oblicuo del pericardio.

Pericardio Fibroso (Fig. 3)

Es un saco en forma de cono o de pirámide hueca, con base inferior y vértice superior, formado por fibras entrecruzadas u orientadas en diversos sentidos. Su cara externa esta tapizada por formaciones adiposas, a menudo espesas, su cara interna o profunda esta tapizada por la lámina parietal de pericardio seroso. Sus dimensione varían con la edad, y según la persona el tamaño de este varia con las dimensiones del corazón y de los grandes vasos.

Del pericardio fibroso se pueden describir:

· Base

· 4 caras: derecha, izquierda, posterior y anterior.

· Vértice.

Base.

Se adhiere sobre la convexidad del diafragma (zona de adherencia) sobre el foliolo medio del centro tendinoso del diafragma. Esta área de adherencia describe la forma de un triangulo cuyo vértice esta a la izquierda y la base a la derecha. La parte anterior del triangulo están reunidas íntimamente dos tipos de fibras, las fibras tendinosas del musculo y la fibras pericárdicas. El ángulo posterior derecho corresponde a la base del pericardio y está en relación con la vena cava inferior entrando al atrio derecho. Otra gran parte de la base del pericardio que da separa del diafragma por tejido conjuntivo, y está ubicado posterior a la zona de adherencia y anterior al esófago.

Cara derecha.

Vertical y muy estrecha, esta cara reúne las caras anterior y posterior, configurando un canal inferior a la arteria pulmonar derecha. Esta tendida inferiormente sobre el diafragma y superiormente tendida sobre la cava superior.

Cara izquierda.

Se adapta a la forma del borde izquierdo del corazón: es decir convexa en toda su extensión. Oblicua superior y posteriormente y es atravesada por las dos venas pulmonares izquierdas.

Cara posterior.

Se extiende en sentido vertical desde el diafragma hasta la arteria pulmonar derecha, es convexa. Y en sentido horizontal se extiende desde un pedículo pulmonar al otro por lo general en medio de las venas pulmonares derechas e izquierdas.

Cara anterior.

Se extiende desde el diafragma hasta el pedículo vascular de la base del corazón. Esta cara tiene forma triangular, cuyo ángulo mas agudo corresponde al ápice del corazón. Esta cara comprende dos segmentos una inferior o cardiaca que está más cercana a la pared torácica, y un segmento superior o vascular que se encuentra más alejado de la pared torácica.

Vértice.

Está representado por una circunferencia que rodea los vasos que emergen de la base del corazón. Tiene unas relaciones anteriores y posteriores.

Medios de fijación del pericardio. (Fig. 4)

El saco pericárdio y el corazón que está contenido en el, son relativamente móviles dentro de la cavidad torácica, pueden desplazarse en sentido vertical y y también en sentido transversal, sin embargo cierto grado de estabilidad es proporcionado por dos elementos esenciales: la continuidad del pericardio sobre los grandes vasos y la adherencia del pericardio al diafragma. Los ligamentos pericárdicos, son más accesorios y son:

· Ligamentos frenopericárdicos.(ligamentos periféricos: Anterior, lateral derecho, lateral izquierdo)

· Ligamentos esternopericárdicos.

· Ligamento vertebropericárdico.

· Lamina tirotimopericárdica.

Vascularización del pericárdio.

Es bastante rica pero no es sistematizada, proviene de los vasos del mediastino y de la pared torácica.

1. Irrigación.

- Arterias torácicas internas: ramas anteriores largas y laterales cortas.

- Arterias pericardiofrénicas superiores: ramas laterales u oblicuas.

- Arterias frénicas inferiores.

Existen también arteriolas que proceden de las arterias bronquiales, esofágicas, mediastinales, así como de la arteria tiroidea media (ima).

2. Drenaje venoso.

- Venas posteriores: tributarias del sistema ácigos.

- Venas laterales: que drenan a las frénicas superiores.

- Existen ramos independientes que pueden drenar directamente en la cava superior o en la vena braquiocefálica.

3. Drenaje linfático.

- Linfonodos de las cadenas frénicas.

-Linfonodos intertraqueobronquiales.

- Linfonodos infradiafragmáticos.

Inervación del pericardio.

Los nervios del saco fibroso y de la serosa parietal pertenecen a los tres sistemas, es decir:

· Cerebroespinal: por el frénico.

· Parasimpático: por los vagos

· Simpático: por sus ramos cardiacos.

La lámina serosa esta inervada por el plexo subepicardico originado de los plexos pericoronarios.

https://www.youtube.com/watch?v=Fpaa-ftHRX0 (Enclavar)