Diagnóstico Comunitario

¿QUÉ ES EL MODELO PRECEDER-PROCEDER?   El  PRECEDER-PROCEDER fue desarrollado para ser utilizado en la Salud Pública. Sus principios básicos, sin embargo, se pueden aplicar también a otros asuntos comunitarios. El modelo PRECEDER/PROCEDER se enfoca en la comunidad como la fuente principal de promoción de la salud.   El método PRECEDER-PROCEDER se basa en algunas suposiciones acerca de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, y por extensión, también acerca de otros asuntos comunitarios.  Éstos incluyen:   Dado que los comportamientos y actividades relacionadas con la promoción de la salud casi siempre son voluntarios, cualquier labor de promoción de salud debe involucrar precisamente a las personas comportamientos o acciones se desean cambiar.  PRECEDER-PROCEDER debería ser un proceso participativo que involucre a todos los interesados – los afectados por el asunto en cuestión - desde el principio.   La salud es, por su propia naturaleza, un asunto comunitario.  Está influenciada por las actitudes de la comunidad, moldeada por el ambiente de la comunidad (físico, social, político y económico) y matizada por la historia de la comunidad.   La salud es una parte integral de un contexto mayor, probablemente más claramente definida como calidad de vida, y es dentro de ese contexto donde se le debe considerar.  Es sólo uno de los muchos factores que hacen la vida mejor o peor para los individuos y la comunidad como un todo. Por consiguiente, la salud influencia y es influenciada por mucho más de lo que parece directamente conectado a ella.   Finalmente, la salud es más que el bienestar físico o la ausencia de enfermedad, dolencia o lesión.  Es una constelación de factores - económicos, sociales, políticos, ecológicos y físicos - que conllevan a vidas sanas y de buena calidad para individuos y comunidades.  

PRECEDE (PRECEDER, en español) y PROCEED (PROCEDER, en español) son acrónimos (palabras en las que cada letra es la primera letra de una palabra). Aunque en español el acrónimo no encaja a la perfección, equivale a algo así como “Predisponer, Reforzar y Establecer Constructos de Diagnóstico y Evaluación Educativa y Ambiental”.  Tal como lo implica su nombre, representa el proceso que precede o lleva hacia una intervención. El acrónimo de "PROCEED" o , en español equivaldría a Política y Constructos Reguladores y Organizativos en Desarrollo Educativo y Ambiental, lo cual fiel a su nombre, describe cómo proceder con la intervención en sí.   PRECEDER tiene cuatro fases, las cuales exploraremos en mayor detalle más adelante en esta sección: Fase 1: Identificar el resultado final deseado. Fase 2: Identificar y establecer prioridades entre los asuntos de salud o comunitarios, así como también los determinantes de comportamiento y ambientales que entorpecen la obtención de ese resultado, o las condiciones que se deben alcanzar para lograr ese resultado; e identificar los comportamientos, estilos de vida y/o factores ambientales que afectan esos asuntos o condiciones. Fase 3: Identificar los factores que contribuyen a la predisposición, facilitación y refuerzo, que pueden afectar los comportamientos, actitudes y factores ambientales con prioridad en la Fase 2. Fase 4: Identificar los factores administrativos y normativos que influencian lo que puede ser implementado.   PROCEDER tiene cuatro fases (que también se discutirán con más detalle más adelante) que cubren la implementación en sí de la intervención y su evaluación detallada, trabajando hacia atrás desde el punto de partida original - el resultado final deseado del proceso.   Fase 5: Implementación (el diseño y la realización de la intervención en sí). Fase 6: Evaluación del proceso. ¿Se están realmente haciendo las cosas que se planificó hacer? Fase 7: Evaluación del impacto. ¿Está la intervención logrando el impacto deseado en la población objetivo? Fase 8: Evaluación del resultado. ¿Está la intervención conduciendo al resultado final (el resultado deseado) previsto en la Fase 1?

El esquema desarrollado por sus creadores, muestra un proceso circular. Comienza (en la parte superior derecha) con una encuesta demográfica y de calidad de vida, va en sentido contrario a las agujas del reloj hacia la fase cuatro de PRECEDER que explica cómo crear y planificar una intervención efectiva. PROCEDER luego reanuda con la intervención misma (descrita aquí como un programa de salud) y vuelve a realizar las cinco primeras fases, evaluando el éxito de la intervención al abordar cada una (la evaluación del proceso en la Fase 6 analiza si la intervención abordó las preocupaciones de la Fase 3 como se planificó.  La evaluación del impacto de la Fase 7 examina el impacto de la intervención en los comportamientos o en los factores ambientales identificados en la Fase 2. Y la evaluación de resultado de la Fase 9 explica si la intervención ha tenido el resultado de calidad de vida deseado, identificado en las Fases 1 y 2).  Eventualmente, el proceso vuelve al principio, ya sea habiendo logrado el resultado deseado de calidad de vida o para volver a comenzar de nuevo, incorporando las enseñanzas del primer intento. Las flechas en el diagrama de flujo demuestran los efectos de los temas de cada fase en el siguiente a la derecha. 

Proporciona una estructura con la cual planificar el trabajo, para que no se esté simplemente yendo a ciegas.  Como resultado de ello, es más probable que se desarrolle un plan coherente que aborde los asuntos necesarios.   PRECEDER-PROCEDER proporciona un formato para el proceso de creación, planificación, implementación y evaluación de una intervención comunitaria.   PRECEDER-PROCEDER está estructurado como un modelo participativo, para incorporar las ideas y la ayuda de la comunidad.  Eso significa que su utilización proporcionará información más exacta acerca de los asuntos en cuestión y una mejor comprensión de su historia y contexto en la comunidad.   La participación de la comunidad también es una forma de crear pertenencia comunitaria sobre la intervención, llevando esto a más apoyo comunitario y una mayor probabilidad de éxito. ​​​​​​​ PRECEDER-PROCEDER considera las formas en que las reglas administrativas y normativas pueden limitar o moldear una intervención, un área de planificación a menudo muy ignorada. ​​​​​​​ PRECEDER-PROCEDER incorpora la evaluación del proceso, la intervención en sí y el resultado final.  Eso permite que la intervención sea monitoreada y ajustada para responder a las necesidades y cambios en la situación, y verifica que los logros realmente se encaminen hacia el objetivo proyectado. ​​​​​​​ Aunque PRECEDER-PROCEDER expone un proceso estricto, decide mucho menos acerca del contenido, es decir, permite bastante libertad de acción para adaptar el diseño y métodos de la intervención a la situación específica, las necesidades de la comunidad, etc.​​​​​​​

Los modelos lógicos en verdad no significan mucho a menos que realmente se utilicen en la comunidad.   Una vez que se haya decidido que PRECEDER-PROCEDER ofrece un buen modelo para la intervención particular, ¿cómo transformarlo en acción?  Examinaremos cada una de las nueve fases del modelo con esa pregunta en mente.   Fase 1: Definir el resultado final.    El enfoque aquí se trata de lo que quiere y necesita la comunidad, lo cual puede parecer no estar relacionado al tema en el que se planea enfocarse.  ¿Qué resultados considera más importantes la comunidad? ¿Eliminar o reducir un problema determinado (personas sin hogar, por ejemplo)? ¿Abordar un tema (raza)? ¿Mejorar o mantener  ciertos aspectos de la calidad de vida (protección del medioambiente)? ¿Mejorar la calidad de vida en general (aumentar o crear oportunidades recreativas o culturales)? Esta fase comienza con la recopilación de datos demográficos, los cuales luego son presentados a la comunidad para ayudar a los ciudadanos a decidir las prioridades. La forma de determinar lo que los ciudadanos quieren para su comunidad es preguntándoles. Existen varias opciones que pueden ser utilizadas individualmente o en combinación, incluyendo: Encuestas comunitarias Grupos de opinión Entrevistas telefónicas Entrevistas personales Cuestionarios en lugares públicos En vez de sólo preguntarles por sus opiniones acerca de lo que mejorarían en la comunidad, es mucho más convincente incluir a miembros de la comunidad en el proceso completo desde el principio, incluyéndolos en todas las fases del modelo PRECEDER-PROCEDER.  A pesar de que las aplicaciones del modelo en sí tienden a ser jerárquicas, es posible trabajar mejor si, desde el principio, la comunidad cuenta con una voz significativa y poder en la toma de decisiones.   F

  Fase 2: Identificar el asunto.    En la Fase 2 de PRECEDER, se buscan los asuntos y factores que podrían causar o influenciar los resultados identificados en la Fase 1 (incluyendo apoyo y obstáculos para lograrlo) y seleccionar los que son más importantes y que pueden ser influenciados por una intervención  (una de las causas de la pobreza comunitaria, por ejemplo, puede ser la economía global, un factor que probablemente no se puede influenciar.  Por muy importante que pueda ser la economía global, se tendrían que cambiar las condiciones a nivel local para lograr algún tipo de un impacto real). Es importante analizar estos asuntos cuidadosamente y asegurarse de haber escogido los correctos. Por ejemplo, ¿Qué sería posible realizar (que no es posible realizar ahora) si se elimina un factor determinado?  ¿Cómo un asunto determinado crea un obstáculo para el resultado deseado?  ¿Qué otras cosas afectan estos asuntos, además del resultado deseado? ¿Cuáles son los asuntos con los efectos más drásticos? ¿Y cómo se define "los efectos más drásticos"? ¿Son económicos? ¿Sociales? ¿Físicos?   Durante las Fases 1 y 2 es cuando se desarrollan los objetivos a largo plazo para la intervención. Éstas indican cuál debiera ser el resultado final deseados y cuáles pueden ser los temas o factores asociados que lo influencian. Ésas son las cosas que finalmente se está intentando cambiar. La mayoría de los factores que influencian los asuntos o resultados se pueden clasificar como conductuales, de estilo de vida o ambientales.   El comportamiento al que nos referimos aquí es a una acción específica, observable, a menudo conmensurable y, generalmente, habitual.  Algunos comportamientos colocan a las personas o a comunidades en más o menos riesgo de salud u otros problemas.   Un estilo de vida es una recopilación de comportamientos relacionados que juntos forman un patrón de vida.  Algunos estilos de vida pueden poner en riesgo la salud de las personas y las comunidades y causarles otros problemas.   El ambiente de un asunto o problema en particular puede referirse al ambiente natural, físico - el carácter y condición del agua, aire, espacios abiertos, plantas y la vida silvestre, así como también el diseño y condición de las zonas urbanas.  Pero también se puede referir al ambiente social (influencia de la familia y los pares; actitudes de la comunidad sobre el género, raza, crianza de los niños, trabajo, etc.) el ambiente político (políticas y leyes, tales como ordenanzas anti-tabaco, que regulan el comportamiento o el estilo de vida; las actitudes de quienes se encuentran en el poder frente a ciertos grupos o asuntos) y el ambiente económico (la disponibilidad de trabajos con salarios dignos, viviendas costeables y seguro médico; impuestos de la comunidad; condiciones económicas globales). En general, los factores conductuales, de estilo de vida y ambientales son los elementos que las intervenciones buscan cambiar.  Los cambios en estas áreas a su vez, afectan los asuntos cruciales y llevan al logro del resultado final que fue identificado en la Fase 1 del modelo.

Fase 3: Analizar los factores que afectan el comportamiento, estilo de vida e interacción con el ambiente.      Aquí, se identifican los factores que crearán los cambios en el comportamiento y el ambiente que se han definido en la Fase 2. Los términos "comportamiento saludable" y "comportamiento riesgoso" que se encuentran a continuación se refieren no sólo a la salud física, sino a cualquier comportamiento beneficioso o dañino para el individuo y/o la comunidad, y con probabilidades de tener un efecto en su calidad de vida.   Los factores de predisposición son "condiciones básicas" intelectuales y físicas que tienden a hacer que los individuos tengan más o menos posibilidades de adoptar comportamientos saludables o riesgosos o de aprobar o aceptar condiciones ambientales específicas.  Algunos de estos factores generalmente pueden ser influenciados por intervenciones educativas.  Éstas incluyen: Conocimiento. Por ejemplo, es más probable evitar broncearse si se sabe que esto puede causar cáncer a la piel. Actitudes. Las personas que han sido deportistas en su juventud normalmente consideran el ejercicio parte integral de la vida, tan necesario y obvio como las comidas regulares. Creencias. Éstos pueden ser conocimientos erróneos - creer que cualquier cosa baja en grasa también es baja en calorías - o creencias celosamente guardadas basadas en la religión o la cultura - la Biblia dice usar con los hijos “la vara de la instrucción” por lo tanto, es importante castigar físicamente a los hijos por sus errores o fechorías. Valores. Un sistema de valores que renuncie a la violencia reduciría la probabilidad de que un padre le pegue a su hijo o de que maltrate físicamente a su cónyuge o a otro miembro de la familia. Confianza. Muchas personas no cambian su comportamiento riesgoso simplemente porque no se sienten capaces de hacerlo. Los factores de habilitación son aquellas condiciones internas y externas directamente relacionadas al tema que ayudan a las personas a adoptar y a mantener comportamientos y estilos de vida sanos o perjudiciales, o a aceptar o rechazar determinadas condiciones ambientales. Entre ellos están: Disponibilidad de recursos. Por ejemplo, es mucho más probable que las personas con problemas de salud mental obtengan ayuda si los servicios están disponibles fácilmente. Accesibilidad de servicios. Los servicios no hacen ningún bien si tienen una lista de espera de años o no están adecuados físicamente para las personas con impedimentos físicos que los necesitan (para ver más acerca de la disponibilidad y el acceso a los servicio. Leyes comunitarias y/o gubernamentales, políticas,  prioridad y  compromiso con el asunto. Las leyes y políticas gubernamentales pueden forzar cambios en el comportamiento y en el ambiente, y también enfatizar la importancia de esos cambios. Habilidades relacionadas con los asuntos. Las personas que por ejemplo, comienzan con una ética laboral y una comprensión del lugar del trabajo, son más aptas para beneficiarse de programas de inserción laboral. Los factores de refuerzo, son las personas y las actitudes comunitarias que apoyan o dificultan que se adopten comportamientos sanos o se fomenten condiciones ambientales sanas.  Éstos son, en gran parte, las actitudes de las personas influyentes: familia, pares, profesores, empleados, asistentes de servicios sociales o de salud, medios de comunicación, líderes de la comunidad, políticos y otros responsables de la toma de decisiones.  Una intervención podría dirigirse hacia estas personas y grupos - debido a su influencia - a fin de alcanzar de forma más efectiva el grupo objetivo real. Las fases 2 y 3 comprenden la parte del modelo en las que se debe llevar a cabo la planificación real de una intervención. ¿Qué se está intentando cambiar y cuáles son los factores que ayudarán a lograr ese cambio? Responder estas preguntas...

  La Fase 4: Factores Político- Administrativos   ayuda a ver temas organizativos que podrían tener un impacto en la actual intervención.  Se toman en cuenta los efectos de la estructura y política administrativa interna en la intervención, así como los de las políticas y reglamentos externos (de financiadores, agencias públicas y otros). La discusión sobre las formas en que los temas organizativos, específicamente los internos, afectan una intervención sugerida, generalmente no se lleva a cabo.  Por esta razón, la Fase 4 es especialmente importante.  Este tipo de discusiones puede evitar incongruencias entre una organización y su propuesta de intervención (una organización estrictamente jerarquizada intentando implementar una intervención pensada para dar fuerza a un grupo sin voz, por ejemplo) o para alertar a una organización acerca de una regulación o política interna o externa que necesita ser cambiada o evadida para que una intervención se lleve a cabo de acuerdo a lo planificado. Los asuntos administrativos incluyen la estructura, procedimientos y cultura de la organización; y la disponibilidad de recursos necesarios para la intervención. La estructura de la organización puede ser jerárquica, democrática, colaboradora o alguna combinación, y puede ser más o menos rígida o flexible dentro de cada una de esas categorías.  Debe ser apropiada al diseño de la intervención (por ejemplo, permitir que el personal tome decisiones en el campo, en un programa para acercarse a las pandillas) y lo suficientemente flexible para realizar ajustes cuando sea necesario. Los procedimientos organizativos son las formas en que la organización realmente lleva a cabo su trabajo.  Para que una intervención sea exitosa, esos procedimientos deben enfocarse en sus objetivos en lugar de en la conveniencia interna o los métodos tradicionales.  Un proceso de admisión, por ejemplo, debería estar diseñado para ser lo más fácil y menos molesto posible - de otra forma puede ser un obstáculo para la participación. La cultura de la organización. Las organizaciones son grupos sociales que desarrollan sus propias culturas.  Esas culturas a menudo dictan, entre otras cosas, cómo los miembros del personal interactúan entre ellos, el trato hacia los participantes de programas y cómo la organización ve su trabajo y su misión (¿Es sólo un trabajo o es el trabajo de Dios?)  Generalmente también determinan la adecuación entre una organización y una intervención. Los recursos disponibles para la intervención no sólo incluyen el dinero - aunque ciertamente es importante - sino también el tiempo, personal, habilidades y espacio.  Éste es el momento de localizar cualquier brecha en los recursos con antelación y trabajar para cerrarlas.  De esta manera, encontrar financiamiento y/o los miembros correctos para el personal pueden ser una buena parte de esta fase. Los asuntos de política y regulatorios tienen que ver con las reglas y restricciones - tanto internas como externas - que pueden afectar una intervención y sus niveles de flexibilidad y aplicación. Políticas internas: Miembros del personal. La política de la organización puede tratar al personal como empleados que reciben órdenes, como colegas que contribuyen al trabajo de la organización o como colaboradores que son dueños en conjunto.  La cantidad de libertad que los empleados tengan para ejercer su creatividad y para tomar iniciativas probablemente dependa de esa política, la cual podría no estar expresamente indicada. Participantes. ¿La política de la organización ve a los participantes como "clientes" para o por los cuales la organización hace algo o como compañeros en un esfuerzo de cambio? ¿Trata a los participantes respetuosamente, como iguales, o es excesivamente condescendiente y actúa autoritariamente? ¿Cómo considera la organización las relaciones entre los participantes y el personal? En algunas...

  PROCEDER es, en términos médicos, la parte del tratamiento del modelo y comprende la implementación y evaluación de la intervención.  Consiste en cuatro fases:   Fase 5: Implementación.  Hasta este momento ya se ha diseñado una intervención (mayormente en las Fases 3 y 4) basada en el análisis.  Ahora, se debe llevarla a cabo.  Esta fase implica hacer justamente eso - establecer e implementar la intervención que se ha planificado. Las tres fases finales tienen lugar a medida que la intervención continúa y ayudan a monitorear o ajustar las labores para hacerlas lo más efectivas posible. Fase 6: Evaluación del proceso. Esta fase no es sobre resultados, sino sobre procedimiento.  La evaluación aquí consiste en averiguar si realmente se está haciendo lo que se ha planificado.  Por ejemplo, si se propuso ofrecer servicios de salud mental tres veces por semana en un área rural, ¿Efectivamente se están ofreciendo esos servicios? Fase 7: Evaluación del impacto. Aquí se comienza a evaluar el éxito inicial de los  esfuerzos.  ¿Está teniendo la intervención el efecto deseado en los factores de comportamiento o de ambiente que se intentaban cambiar? Por ejemplo, ¿verdaderamente se está haciendo lo que se esperaba? Fase 8: Evaluación del resultado. ¿Está la intervención realmente funcionando para provocar el resultado final que la comunidad identificó en la Fase 1? Puede ser completamente exitosa en todas las otras, pero los resultados pueden no tener ningún efecto en el asunto más amplio. En ese caso, quizás se tenga que comenzar el proceso de nuevo, para ver por qué los factores en los que se enfocó la iniciativa no son los correctos y para identificar otros que podrían funcionar. Algunos resultados pueden no ser apreciables por años o décadas. Los cambios de estilo de vida realizados por personas jóvenes para evitar enfermedades cardíacas y ataques al corazón, por ejemplo, generalmente no revelan sus beneficios de salud hasta que esas personas se encuentren ya en su edad madura. Si se sabe que un resultado puede no presentarse por un largo plazo, se debe ser paciente y continuar monitoreando el proceso e impacto de la intervención, con la convicción de que el resultado será apreciable con el tiempo.