Historia clínica en ORL- Ballesteros Rocha Elva Kalinka 4to semestre

Historia clínica en Otorrinolaringología

Debe de incluir datos recopilados de anamnesis y exploración física

La información debe de ser detallada y plasmada en la historia clínica

Interrogatorio

Exploración física

Se formulan una serie de preguntas y respuestas guiadas

Iniciando con datos para ficha de identificación

Para comenzar con la historia clínica

Antecedentes

De especial importancia son los

Heredofamiliares

Personales

Patológicos

Respetando los lineamientos de semiología

Llevarla a cabo de manera sistemática y precisa

Registrando todos los hallazgos

Así se puede llegar a un diagnóstico más preciso

Permitirá reconocer cuando es necesaria referencia a otro nivel de atención

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Motivo de consulta

Dirigida hacia lo que el interrogatorio te permite deducir

Técnicas de inspección, palpación y los instrumentados

Hay consideraciones especiales para

Pacientes pediátricos

El interrogatorio va dirigido a los padres

La exploración se realiza en presencia de tutores

Se debe de realizar con cuidado y rapidez

Dejando para el final exploración de cavidad oral

Nombre, edad, sexo, religión, ocupación, ciudad, domicilio

Primero con el problema que inició

Las demás se organizan en orden cronológico

Padecimiento actual

Se describe la causa principal

Con los síntomas que llevó y la historia negativa

Traumáticos o alergias

Enfermedadades infectocontagiosas

Sífilis, Tuberculosis, Lepra, Tifoidea, Viruela y Sarampión

Quirúrgicos y uso de mediccamentos

Enfermedades crónicas

Padecimientos similares en familia

Duración

Establecimiento

No patológicos

Dieta, hábitos alimenticios y de sueño

Higiene y nivel socioeconómico

Inmunizaciones

Se especifica quién colaboró para el interrogatorio

Como hipoacusia, alergia, atopia, y neoplasias

Otros como reflujo gastroesofágico, vómito, otitis