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NERVIOS PERIFÉRICOS Y MÚSCULO ESQUELÉTICO

Neuropatías generales

Enfermedades de los nervios periféricos

Neuropatías específicas

El daño axónico primario precipita la disolución secundaria de la vaina de mielina

Neuropatías axónicas

Neuropatías desmielinizantes

La degeneración walleriana es la reacción distal a un axón seccionado

Las fibras musculares de la unidad motora afectada sufren una atrofia por desnervación

La pérdida de mielina se debe a una disfunción de las células de Schwann o una lesión primaria de la vaina de mielina

Las células precursoras pueden sustituir a las células de Schwann lesionadas, pero la reparación no es perfecta

Neuronopatías

Reflejan la destrucción neuronal con degeneración secundaria de las prolongaciones axónicas.

Afectan principalmente a las extremidades distales

Neuropatías inflamatorias

Síndrome de Guillain-Barré

Es una polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda que puede provocar una parálisis ascendente con riesgo vital.

MORFOLOGÍA: Las lesiones muestran una desmielinización segmentaria con inflamación crónica que afecta a las raíces nerviosas y los nervios periféricos.

CUADRO CLÍNICO: se caracteriza por parálisis y arreflexia ascendente; la afectación sensitiva suele ser menos espectacular

Polineuropatía (polirradiculoneuropatía) desmielinizante inflamatoria crónica

Es una polineuropatía sensitivomotora mixta simétrica con una evolución subaguda o crónica con recidivas y remisiones y que responde a los corticoesteroides.

Los nervios periféricos muestran rasgos de desmielinización y remielinización repetidas ( cambios «en capas de cebolla»).

Neuropatía asociada a vasculitis

1/3 de los pacientes con vasculitis tienen afectación de los nervios periféricos y la mayor parte de los demás se manifiestan como una mononeuritis múltiple.

Neuropatías infecciosas

Lepra (enfermedad de Hansen)

Mycobacterium leprae invade de forma directa las células de Schwann, donde proliferan y acaban infectando a otras células.

Lepra lepromatosa: suele ser más grave y difusa; los pacientes desarrollan una polineuropatía simétrica, sobre todo en las extremidades.

Lepra tuberculosa: nódulos de inflamación granulomatosa, produce una lesión nerviosa más localizada.

Enfermedad de Lyme

Puede producir una polirradiculoneuropatía y parálisis unilaterales o bilaterales de los nervios faciales.

VIH/SIDA

Puede provocar diversos patrones de neuropatía periférica atribuibles a una desregulación inmunitaria. La infección por el VIH tardía se asocia a una neuropatía sensitiva distal dolorosa.

Difteria

Se debe a los efectos de la exotoxina diftérica. Las manifestaciones clínicas incluyen parestesias y debilidad con una desmielinización segmentaría asociada.

Virus de la varicela-zóster

Los ganglios afectados tienen destrucción neuronal con infiltrados asociados por células mononucleares y en los nervios periféricos se observa degeneración axónica.

Neuropatías metabólicas, hormonales y nutricionales

Diabetes

Causa más frecuente de neuropatía periférica, que debuta típicamente como una polineuropatía sensitiva simétrica distal ascendente.

CLÍNICA: La pérdida sensitiva es mayor que la disfunción motora, pérdida de la sensación dolorosa. Mononeuropatía, neuropatía craneal y neuropatía del plexo radicular

Enfermedades de la unión neuromuscular

Enfermedades de la unión neuromuscular causadas por anticuerpos

Síndrome miasténico de Eaton-Lambert

PATOGENIA:

1)Fijación de complemento y lesión directa de la membrana postsináptica. 2)Aceleración de la ínternalización y regulación a la baja de AChR. 3) Bloqueo de la unión de ACh

Se debe a autoanticuerpos frente a los receptores de acetilcolina (AChR)

CLÍNICA: fatigabilidad precoz, ptosis y diplopía; los síntomas empeoran con la estimulación repetida.

TRATAMIENTO:fármacos anticolinesterasa, prednisona y plasmaféresis.

Miastenia grave

Debuta con debilidad y disfunción autónoma; la neurotransmisión mejora con la estimulación repetida.

El tratamiento incluye inmunodepresores o fármacos que aumentan la liberación de ACh por despolarización de la membrana presináptica

El botulismo se produce por una neurotoxina ( elaborada por Clostridium botulinum) que bloquea la liberación de ACh en las neuronas presinápticas; por el contrario, el curare bloquea AChR, provocando una parálisis flácida.

Enfermedades del músculo esquelético

Miopatías inflamatorias

Trastornos causados por toxinas

Dermatomiositis

Enfermedad autoinrnunitaria sistémica, que afecta principalmente a la piel y el músculo.

En la forma clásica, una coloración violácea de los párpados superiores (eritema en heliotropo) o un edema periorbitario acompaña o precede a la debilidad. La debilidad muscular aparece lentamente y es bilateral y simétrica, con afectación inicial de los músculos proximales.

La enfermedad se asocia a autoanticuerpos frente a: Mi2, una helicasa implicada en la remodelación de los nucleosomas. Jol, sintetasa del histidilo ARN de transferencia. PISS/P 140, varios reguladores de la transcripción.

Polimiositis

Se parece a la dermatomiositis, pero sin afectación cutánea; afecta principalmente a los adultos. La patogenia es una lesión mediada por linfocitos T citotóxicos de los miocitos. El tratamiento inmunodepresor resulta beneficioso.

Miositis por cuerpos de inclusión

Se inicia con afectación de los músculos distales, más grave en el cuádriceps y la parte distal de las extremidades superiores; no es rara la disfagia. Debuta de forma insidiosa. No se encuentran la mayor parte de los anticuerpos asociados a la miositis y en general el tratamiento inmunodepresor no aporta beneficios.

Miopatías tóxicas

La miopatia inducida por estatinas afecta a un 1-2% de los pacientes que las consumen.

La cloroquina y la hidroxicloroquina interfieren en la función normal de los lisosomas y ocasionan una debilidad muscular lentamente progresiva asociada a vacuolización miopática, que afecta principalmente a las fibras de tipo l

La miopatía de UCI (miopatía por deficiencia de miosina) afecta a pacientes críticos, sobre todo tratados con corticoesteroides; se produce una degradación relativamente selectiva de la miosina sarcomérica, que produce una intensa debilidad.

La miopatia tirotóxica debuta con debilidad de los músculos proximales, que puede preceder a la disfunción tiroidea clínica; puede encontrarse necrosis de miofibrillas, regeneración y linfocitosis intersticial.

El alcohol puede resultar miopático. La ingesta de alcohol en atracones puede producir un síndrome tóxico agudo de rabdomiólisis dolorosa asociada a mioglobinuria e insuficiencia renal.

Enfermedades hereditarias del músculo esquelético

Distrofias musculares

Distrofia muscular ligada al cromosoma X con mutación de la distrofinaldistrofias musculares de Duchenne y de Becker

Se deben a la pérdida de función de la proteína ligada al cromosoma X distrofina. Las mutaciones de la distrofina son la causa de la distrofia muscular de Duchenne. La distrofia muscular de Becker (DMB) afecta al mismo locus genético, pero es menos frecuente y grave, dado que debuta más tarde y progresa más lentamente.

CLÍNICA: La debilidad comienza en los músculos de la cíntura pelviana, extendiéndose hacia la articulación del hombro; la parte inferior de la pierna está hipertrófica con debilidad (seudohipertrofia)

Distrofia miotónica

Es una enfermedad autosómica dominante, que se caracteriza porque la gravedad aumenta en las generaciones posteriores, al tiempo que disminuye la edad de presentación (fenómeno llamado anticipación).

La miotonía, que es una contracción muscular involuntaria mantenida, es el principal síntoma neuromuscular

Distrofia muscular de Emery-Dreifuss

Se caracteriza por una ·S.. tríada de debilidad humeroperonea débilmente progresiva, miocardiopatía 8 asociada a trastornos de conducción y contracturas precoces del tendón de s & Aquiles, la columna vertebral y los codos. Se produce por mutaciones en las iil proteínas de la membrana nuclear