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Brote de infecciones asociadas a la atención de salud

Las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) se adquieren como resultado de las intervenciones sanitarias. La mayoría de las IAAS son endémicas, pero también se producen brotes o infecciones epidémicas esporádicas especialmente en procesos con un gran peso asistencial

Las infecciones endémicas más frecuentes son la bacteriemia relacionada con catéter, la neumonía asociada a ventilación mecánica, la infección de la herida quirúrgica y la infección urinaria asociada a catéter vesical. Las medidas de control de infecciones son fundamentales para reducir su frecuencia e impacto sanitario

ESTADÍSTICA

En la Región de las Américas se encuentran estudios puntuales que muestran una incidencia de las IAAS hasta nueve veces mayor que en Estados Unidos en donde las unidades de cuidados intensivos neonatal muestran tasas que varían desde el 6% hasta 40% y son frecuentes los brotes con alta letalidad

En la Unión Europea encuestas de prevalencia de IAAS y datos de los programas de seguimiento de la bacteriemia hospitalaria muestran que estas infecciones afectan en promedio a 1 de cada 20 pacientes hospitalizados, lo que corresponde a un total anual de 4,1 millones de pacientes; de estos, se estima que unos 37.000 pacientes fallecen cada año.

En la Región de las Américas, los datos de Canadá indican que se presentan unas 220.000 infecciones hospitalarias anuales, que dan lugar a 8.000 muertes

ESTADO DE ARTE

Brotes de bacteriemias producidas por bacilos gramnegativos que no son patógenos humanos habituales, o que se encuentran en el ambiente, podrían ser ocasionados por contaminación de los líquidos de infusión, entre las bacterias contaminantes están Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Burkholderia cepacia, Ralastonia picketii y Citrobacter freundii, que son bacilos capaces de reproducirse a temperatura ambiente.

Los focos de infecciones peri operatorias por bacilos gramnegativos pueden ser de origen ambiental por contaminación de material o equipos de diagnóstico y tratamiento como los endoscopios, equipos de nebulización o de ventilación mecánica

La persistencia de focos ambientales no controlados puede generar brotes de intensidad variable pero de larga duración. Datos de vigilancia de infecciones en Estados Unidos mostró el incremento de infecciones por Acinetobacter baumannii en Unidades de Cuidado Intensivo causados por una fuente ambiental común, en estos casos, la identificación y la eliminación del reservorio ambiental es generalmente seguido por un rápido control del brote.

Justificación para la vigilancia

La razón para investigar un brote es controlarlo, identificar y eliminar la fuente o fuentes de infección y prevenir casos adicionales o similares en el futuro, proponiendo recomendaciones o estrategias para prevenir brotes y evaluar las estrategias de prevención existentes.

Caracterizar oportunamente y de forma estandarizada los brotes a nivel hospitalario con el fin de aportar al diseño e implementación de estrategias de prevención y control que mitiguen el impacto de este evento en las instituciones hospitalarias.

Definiciones operativas de casos

Una investigación de brote bien realizada puede lograr controlar de manera oportuna el desarrollo de un brote. La investigación se divide en diversas etapas, cuyo seguimiento facilita que el trabajo se realice de manera ordenada y eficaz

Se considera como brote por IAAS:

1) a la ocurrencia de un mayor número de casos, en cantidad superior a la esperada (aumento a partir de un caso),

2) o la aparición de un nuevo (primer) caso por un microorganismo (parasito, virus, bacterias y hongos) o perfil de resistencia en el servicio u hospital-

3) o cambio del perfil de resistencia a los antimicrobianos, dentro de un periodo, lugar y población específica

Se debe generar sospecha de brote en las UPGD públicas o privadas de cualquier nivel de complejidad cuando se presenta un cambio inusual en el comportamiento de las IAAS aunque se trate de un único caso

Pseudobrote: aumento inusual de casos de IAAS debido a cambios en la estrategia de vigilancia, cambio en la sensibilidad de las técnicas de diagnóstico, cambio en las definiciones de caso o contaminación de muestras

Los pasos para la investigación de brotes de infecciones asociadas a la atención en salud se encuentran listados a continuación y corresponden a la recopilación de información de varias fuentes consultadas (9,11,12,13,14,15). Durante la investigación varios de los pasos señalados se desarrollaran de manera simultánea.

RECONOCIMIENTO DEL BROTE

Para verificar si está frente a la ocurrencia de un brote:

 Responda las siguientes preguntas: (3):

 El microorganismo causante del posible brote es inusual en la institución? De acuerdo con la epidemiología local definir si se trata de un microorganismo inusual. Se deben mantener actualizadas las bases de datos y los análisis de las infecciones en cada una de las UPGD.

 Es un microorganismo que por su transmisibilidad, la virulencia y/o la resistencia a los antimicrobianos es importante epidemiológicamente y los casos deben ser investigados.

 ¿Existe un aumento de incidencia de casos? ¿Es significativo? ¿Se debe a una variación estadística esperable o normal?

 ¿Existen datos en la literatura que ayuden a valorar si se puede tratar de un brote?

Realizar análisis retrospectivo por lo menos de los últimos 12 meses del comportamiento de las IAAS discriminado por mes, servicio, tipo de infección y microorganismo relacionado con el brote.

 Realizar entrevistas al personal de salud para obtener información complementaria sobre procesos, productos, pacientes o algún hecho inusual relacionado con el brote

 Revisar los procesos relacionados con las vías de transmisión del microorganismo o el tipo de infección implicados en el brote.

 Revisar el listado de medicamentos y productos médicos utilizados en el hospital que pueden estar relacionados al brote.

Información del acompañante del paciente

 De considerarse de utilidad se realizará la entrevista a los acompañantes de los pacientes con el fin de obtener información adicional o de verificar información.

NOTAS ACLARATORIAS:

 Se debe tener cuidado cuando se mejoran los procedimientos diagnósticos ya que estos permiten que los casos puedan ser definidos con mayor exactitud, por lo tanto los casos podrían aumentarse.

 Los cambios en la definición de casos pueden presentar confusiones, que conlleven al aumento inusual de los casos.

 El comité de infecciones de la UPGD debe verificar si hubo búsquedas activas institucionales que permitieron el aumento de los casos sin que exista un cambio real en la incidencia de las infecciones.

IMPLEMENTACIÓN DE MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCIÓN

Las medidas de prevención y control implementadas al detectarse un brote dependen del tipo de agente causal pero en términos generales se listan a continuación las principales

Precauciones estándar son medidas generales encaminadas a minimizar la diseminación de la infección y evitar el contacto directo con sangre, fluidos corporales, secreciones o piel no intacta de los pacientes (16). Aplica a todos los pacientes, trabajadores de la salud y entornos sanitarios e incluye:

• Lavado de manos con agua, jabón y uso de una solución para manos a base de alcohol

• Uso de guantes, mascarillas, bata y protección de la cara dependiendo de la exposición que se pueda prever.

• Uso de guantes para manipular los equipos utilizados por el paciente

• Limpieza, desinfección y esterilización apropiada de los equipos y dispositivos médicos antes del uso en otro paciente

Practicas seguras de inyección: uso de mascarilla para inserción de catéter o inyección de material en espacios epidural o raquídeo vía punción lumbar (ejemplo mielograma o anestesia raquídea o epidural).

Higiene de las manos: es la medida de prevención de infecciones que aisladamente tiene mayor impacto. La higiene de las manos en los momentos adecuados y de la forma adecuada, puede salvar vidas

Momento 1. Antes de tocar al paciente a) Antes de dar la mano y antes de acariciar la frente de una niña/o.

Momento 2. Antes de un procedimiento limpio o aséptico

Momento 3. Después del riesgo de exposición a fluidos

Momento 4. Después de tocar al paciente

Momento 5. Después del contacto con el entorno del paciente.

Desinfección de equipos respiratorios

La utilización de alcohol (70%) y lejía (0,1%) son métodos apropiados solamente para desinfección de los dispositivos médicos (ejemplo termómetro u oxímetro de pulso) NO para desinfección de los equipos respiratorios que entran en contacto con el paciente.

El equipo respiratorio reutilizable debe recibir desinfección de alto nivel entre pacientes con un microbicida químico (por ejemplo, glutaraldehído 2% o ácido peracético 0.2% o medios físicos como altas temperaturas.

Precauciones de contacto:

Se recomienda la aplicación de medidas de precaución de contacto para la atención de los pacientes portadores o infectados por bacterias gramnegativas y grampositivas multirresistentes, virus respiratorio sincitial, C. difficile; celulitis o abscesos con drenaje abundante, rotavirus, escabiosis y pediculosis.

Precauciones para gotas;

Aplicar para pacientes con: influenza, meningitis, tos ferina, adenovirus, neumonía por peste, rubeola, paperas

– Usar guantes para contacto con el paciente y sus proximidades

– Usar batas para contacto cercano con el paciente

– Usar mascarillas si el contacto va a ser más cercano que 1 metro del paciente o al entrar en su habitación

– Evitar trasladar al paciente, en caso necesario que el paciente utilice mascarilla quirúrgica

– Ubicar el paciente en habitaciones bien ventiladas

Precauciones para aerosoles

Aplicar para los pacientes con tuberculosis pulmonar, varicela, sarampión y durante procedimientos generadores de aerosoles:

– Usar guantes para contacto con el paciente y sus proximidades

– Usar batas para contacto cercano con el paciente

– Usar respiradores (mascarilla N-95) al entrar en la habitación

– Evitar trasladar al paciente, en caso necesario que el paciente utilice mascarilla quirúrgica

ESTABLECIMIENTO DE LA DEFINICIÓN DE CASO

La definición de caso es una estandarización de criterios para definir si se debe clasificar un individuo con la condición de enfermedad y debe considerar criterios clínicos, epidemiológicos y microbiológicos en un periodo de tiempo y lugar concreto.

Resulta útil crear categorías de una definición de caso, como infectados, colonizados, infección hospitalaria primaria o infección hospitalaria re-incidente

- Infección: cualquier paciente con síntomas que cumple los criterios clínicos y epidemiológicos, confirmados por laboratorio, con inicio durante la hospitalización

- Caso índice: aquél que inicia la epidemia (11).

- Colonización: cualquier paciente sin síntomas pero que cumple los criterios epidemiológicos, confirmados por laboratorio, con inicio durante la hospitalización

- Infección hospitalaria primaria: es la primera vez que el paciente desarrolla la infección

- Infección hospitalaria re-incidente: paciente con historia de infección hospitalaria por el mismo microorganismo y el microrganismo puede haberse mantenido como colonizante (ejemplo C. difficile y Enterobacterias productoras de carbapenemasas)

Para la caracterización del brote es importante identificar

 Paciente colonizado/portador: paciente a quien se le ha aislado el agente etiológico epidémico pero se encuentra asintomático.

 Paciente infectado: paciente a quien se le ha aislado el agente etiológico epidémico y muestra signos y síntomas de infección.

 Paciente expuesto/contacto: paciente o personal que ha compartido el mismo espacio físico con un caso durante el período del brote considerando los períodos de incubación mínimo y máximo.

Realizar la unidad de análisis con el fin de determinar el cumplimiento o no de la definición de caso y realizar la correspondiente clasificación (colonizado, infectado, expuesto o descartado).

BÚSQUEDA SISTEMÁTICA DE CASOS Y REGISTRO DE INFORMACIÓN

A. IDENTIFICACIÓN Y RECUENTO DE LOS CASOS

La caracterización de cada uno de los casos de infecciones por tiempo, lugar y persona se realiza a través de la recolección de datos en una encuesta epidemiológica. Su composición dependerá de la epidemiología del agente etiológico que se sospeche o del tipo de brote.

Identificación del caso Datos del paciente: nombre, fecha de ingreso a la institución, diagnóstico de base, servicio de atención al momento del diagnóstico, servicio de atención en las 48 horas anteriores al diagnostico, fecha de ingreso al servicio, fecha de inicio de síntomas, fecha de toma de las muestras para microbiología, resultado de cultivos, procedimientos invasivos realizados, uso de antibióticos.

Información demográfica Se refiere a edad, sexo, localización en el hospital, procedimientos invasivos o diagnósticos realizados, transferencia entre servicios de salud

Información clínica Permite verificar el cumplimiento de la definición de caso. La fecha de inicio de los síntomas para la gráfica del curso del brote. Los datos de hospitalización o fallecimiento permiten hacer una descripción del espectro de la enfermedad

Información sobre factores de riesgo A través de la investigación se deben identificar los posibles factores de riesgo a los que estuvo expuesto el paciente antes, durante y después del procedimiento quirúrgico o de su estancia en hospitalización y UCI.

Investigación medio ambiental: Es importante anotar que el equipo de investigación del brote debe valorar la eficiencia tanto por exceso como por defecto de realizar cultivos ambientales y de personal. La toma de muestras ambientales debe realizarse únicamente en situaciones de brotes y cuando se esté sospechando que el ambiente está relacionado con la vía de transmisión del microorganismo.

Periodicidad de los reportes

La entidad territorial departamental o distrital deberá notificar de manera inmediata (dentro de las primeras 24 horas de la identificación del primer caso) al Instituto Nacional de Salud (INS) la sospecha de un brote a través del correo iaas.ins@gmail.com, agomez@ins.gov.co; srivera@ins.gov.co.

La investigación de brote debe iniciarse de manera inmediata y presentar un informe preliminar a las 72 horas describiendo la situación detectada y las medidas de prevención y control implementadas. Presentar un informe de avance de investigación de brote a las 96 horas el cual incluya resumen de la situación detectada, definición de caso, metodología para la búsqueda sistemática de casos, la epidemiología descriptiva (matriz de caracterización epidemiológica de casos anexo 1) y las hipótesis. Los informes deben ser enviados a la Secretaria Distrital o Departamental y al Instituto Nacional de Salud.

El envío del informe final debe hacerse máximo dentro de las cuatro semanas siguientes al cierre de la investigación del brote, con los anexos correspondientes a resultados de laboratorio u otros que se consideren pertinentes o que sean solicitados por el INS.

RECOLECCIÓN Y PROCESAMIENTO DE LOS DATOS

Las unidades primarias generadoras de datos (UPGD), caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar de manera inmediata una sospecha de brote. Iniciar la investigación aplicando los pasos descritos en este protocolo.

De ser requerido, el nivel nacional suministrará todo el apoyo técnico para el entrenamiento y capacitación en la estrategia de vigilancia, prevención y control de brotes en el ámbito hospitalario.